Приложение N 1. Методика расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 17 июля 2017 г. N 173

Методика
расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций

I. Общие положения

1. Настоящая методика используется в целях оценки деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (рейтинг).

Оценка проводится на основании сведений, представленных страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

2. Перечень используемых сокращений:

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СМО - страховая медицинская организация;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи.

II. Показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций

3. Для оценки деятельности страховых медицинских организаций используются следующие показатели:

а) доля застрахованных лиц СМО в субъекте Российской Федерации;

б) нарушения в экспертной деятельности СМО;

в) проведение опросов;

г) наличие обоснованных жалоб на работу СМО;

д) результативность досудебной и судебной деятельности СМО;

е) доступность информации для застрахованных лиц;

ж) информационная активность СМО в медицинских организациях;

з) информирование застрахованных лиц;

и) эффективность индивидуального информирования застрахованных лиц, подлежащих прохождению диспансеризации;

к) доля умерших застрахованных лиц, находящихся на диспансерном наблюдении по результатам диспансеризации за последние три года;

л) объем экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов;

м) экспертная деятельность СМО;

н) контроль по случаям хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной смертности, впервые выявленных по результатам диспансеризации;

о) деятельность представителей СМО в медицинских организациях;

п) охват медицинских организаций представителями СМО.

III. Расчет показателей оценки деятельности СМО

4. Показатели оценки деятельности СМО рассчитываются по следующим формулам:

Показатель	Формула расчета	Комментарий
1. Доля застрахованных лиц СМО в субъекте РФ	, где - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС; - общая численность застрахованных по ОМС лиц в субъекте РФ	Численность застрахованных в страховой медицинской организации лиц к общему количеству застрахованных лиц субъекта РФ (в процентах);
2. Нарушения в экспертной деятельности СМО	, где КНРе - количество экспертных случаев, в которых территориальным фондом выявлены нарушения, не выявленные СМО и необоснованно признанные СМО дефектными при проведении экспертизы; КРе - количество экспертных случаев, взятых на реэкспертизу территориальным фондом.	Доля нарушений, выявленных территориальным фондом по результатам реэкспертизы, которые не были выявлены СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи (в процентах);
3. Проведение опросов	, где - количество опрошенных застрахованных лиц; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС	Доля граждан, опрошенных с целью изучения удовлетворенности организацией, условиями, доступностью и качеством медицинской помощи (в процентах)
4. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО	, где - количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в территориальный фонд и СМО; - численность лиц. застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Количество обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации на 100 000 застрахованных лиц;
5. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО	, где - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО, по которым приняты решения об их удовлетворении; - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО.	Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения об их удовлетворении, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО (в процентах)
6. Доступность в получении информации для застрахованных лиц	, где - количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц; - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.	Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных лиц, на 100 000 застрахованных лиц;
7. Информационная активность СМО в медицинских организациях	, где КМОСт - количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами с актуальной информацией о правах ЗЛ; - количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.	Доля медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о правах застрахованных лиц, к общему количеству медицинских организаций субъекта РФ, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (в процентах)
8. Информирование застрахованных лиц	, где ИИ - количество застрахованных лиц, индивидуально проинформированных СМО о возможности прохождения профилактических мероприятий. ПД - количество застрахованных лиц в СМО, включенных в списки к прохождению 1 этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения в текущем году;
9. Эффективность индивидуального информирования застрахованных лиц, подлежащих прохождению диспансеризации	, где - количество застрахованных лиц, прошедших 1 этап профилактических мероприятий, из числа индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий. ИИ - количество застрахованных лиц, индивидуально проинформированных о возможности прохождения профилактических мероприятий;
10. Доля умерших застрахованных лиц, находящихся на диспансерном наблюдении по результатам диспансеризации за последние три года	, где - количество умерших застрахованных лиц, находившихся в текущем году на диспансерном наблюдении по результатам диспансеризации; - количество умерших застрахованных лиц в СМО в текущем году.
11. Объем экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов	, где - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи, по которым проведена целевая ЭКМП; - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи
12. Экспертная деятельность СМО	, где - количество случаев лечения острого коронарного синдрома (ОКС) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), по которым проведены ЭКМП. - количество случаев лечения ОКС и ОНМК;	Доля рассмотренных случаев лечения ОКС и ОНМК, по которым проведена ЭКМП, от общего количества случаев лечения ОКС и ОНМК (в процентах)
13. Контроль по случаям хронических неинфекционных заболеваний*, являющихся основной причиной смертности, впервые выявленных по результатам диспансеризации*ХНЗ: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни легких	, где - количество тематических ЭКМП, проведенных СМО по ХНЗ, являющимся основной причиной смертности, выявленным по результатам диспансеризации. - количество случаев ХНЗ, являющихся основной причиной смертности, выявленных по результатам диспансеризации;
14. Деятельность представителей СМО в медицинских организациях	, где - количество консультаций, предоставленных представителями СМО в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС; - количество застрахованных лиц в субъекте РФ	Количество консультаций, предоставленных представителями СМО в МО, на 100 000 застрахованных лиц
15. Охват медицинских организаций представителями СМО	, где - количество медицинских организаций, имеющих представителей СМО; - количество медицинских организаций в субъекте РФ	Доля медицинских организаций, имеющих представителей СМО (в процентах)

IV. Порядок предоставления сведений страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования

5. Сведения о количестве медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности СМО, количестве медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, представляются СМО в территориальный фонд по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом.

6. Сведения о численности лиц, застрахованных в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, и общей численности застрахованных лиц указываются на первое число месяца, следующего за отчетным периодом.

7. Сведения представляются СМО в территориальные фонды на основании установленных форм отчетности и проводимого мониторинга нарастающим итогом на отчетный период (полугодие, год).

8. В случае непредставления или несвоевременного представления СМО в территориальный фонд сведений, согласно настоящей Методике в целом или по отдельным показателям, информация об этом направляется территориальным фондом в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

V. Оценка показателей деятельности СМО

9. Территориальные фонды представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования информацию о деятельности СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, по форме приложения N 3 к настоящему Приказу (в целом или по отдельным показателям) по каждой из СМО в электронном виде.

10. Представляемая территориальными фондами в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования информация состоит из сведений, полученных территориальными фондами от СМО, а также сведений территориальных фондов.

11. Оценка деятельности СМО осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 1 раз в 6 месяцев на основании предоставленной в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования территориальными фондами информации в установленные сроки.

12. Показатели рассчитываются для каждой страховой медицинской организации (филиала), осуществляющей деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

13. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования проводит оценку деятельности страховых медицинских организаций (филиалов) по каждому показателю в разрезе субъектов Российской Федерации, рассчитывает рейтинг СМО и размещает его на официальном сайте Федерального фонда в сети "Интернет" в целом по Российской Федерации, а также в разрезе по каждому субъекту Российской Федерации и по страховым медицинским организациям с указанием значения показателя (с одним десятичным знаком после запятой) и места страховой медицинской организации по данному показателю в субъекте Российской Федерации.