Приложение N 4. Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства о принятом решении о неразрешении въезда в Российскую Федерацию (форма)

Приложение N 4
к приказу ФТС России
от 8 августа 2017 г. N 1288

Форма

                Бланк

                                     ------------------------------------

         таможенного органа                     (Ф.И.О. лица)

                                     ------------------------------------

                                           (адрес места пребывания

                                                 (проживания)

                                     ------------------------------------

                                      либо фактического местонахождения

                                     ------------------------------------

                                        лица на территории Российской

                                                  Федерации)

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

   иностранного гражданина или лица без гражданства о принятом решении

              о неразрешении въезда в Российскую Федерацию

"__" __________ 20__ г. в отношении Вас (наименование таможенного органа)

принято  решение  о  неразрешении  въезда  в   Российскую   Федерацию   в

соответствии с подпунктом ____ части ____ статьи ____ Федерального закона

от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке  выезда из Российской Федерации

и въезда в Российскую  Федерацию", в связи  с  чем  въезд  на  территорию

Российской Федерации Вам не разрешен.

_______________________________________________         _________________

  (должность, наименование таможенного органа,             (подпись)

 специальное звание, Ф.И.О. должностного лица)

"___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

Дата получения уведомления: ____________________________________________.

Фамилия, имя,  отчество (при наличии) и подпись  иностранного  гражданина

или лица без гражданства: ______________________________________________.

Данные документа,  удостоверяющего личность иностранного  гражданина  или

лица без гражданства*:

________________________________________________________________________.

_____________________________

* Данные заполняются при вручении уведомления иностранному гражданину или лицу без гражданства лично.