Приложение N 8. Заяление на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8
к Административному регламенту (п. 19),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455

Форма

Лицевая сторона

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую

 и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных 

      водных объектов, где установлен пограничный режим*

Прошу выдать разрешение на_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место (район, координаты) осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок: с ___ ___________20___ г. по ____ ____________20__г.

Время осуществления деятельности:

круглосуточно/ в светлое время суток или с __ ч. __ мин. по ___ ч.___мин.

    (при необходимости нужное подчеркнуть)

Количество участников _________________________________________человек(а)

согласно прилагаемому списку.

Промысловые и иные суда, другие средства ________________________________

                                                  (тип, название,

_________________________________________________________________________

  заводской номер (при наличии), государственный регистрационный номер

_________________________________________________________________________

           (при наличии), тип и мощность двигателя (при наличии),

                       позывной сигнал (при наличии)

Сверхлегкое воздушное судно,   беспилотное воздушное судно,   безмоторный

летательный аппарат, не имеющий механического привода:

_________________________________________________________________________

  (тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

 знак (при наличии), максимальная взлетная масса, возможность применения

_________________________________________________________________________

фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)

Ответственный за осуществление деятельности (лицо, на   которое требуется

оформление разрешения на деятельность):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              /-\                    /-\                    /-\

              | |                    | |                    | |

              \-/                    \-/                    \-/

                       нужное отметить знаком "V"

Оборотная сторона

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  /-\        /-\

Пол (нужное отметить знаком "V"): | | муж.;  | | жен.

                                  \-/        \-/

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                    (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                          дата и место выдачи)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя)

Место нахождения_________________________________________________________

               (адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

               который следует использовать для переписки)

Телефон/факс ____________________________________________________________

Для законного представителя:

Категория законного представителя________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              /-\                    /-\                    /-\

              | |                    | |                    | |

              \-/                    \-/                    \-/

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  /-\        /-\

Пол (нужное отметить знаком "V"): | | муж.;  | | жен.

                                  \-/        \-/

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицевая сторона

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                              дата и место выдачи)

Получение разрешения: первичное,    в связи с окончанием срока   действия

ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      Заявитель _______________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

                                М.П.

                            (при наличии)

Заявление принято _____ ______________ 20____ г. Правильность  заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

                          ___________________ ___________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

______________________________

* Далее - деятельность.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.