Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Заявление на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту (подп. 16.1, 16.2),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455

 

Форма

 

Лицевая сторона

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц
           и транспортных средств в пограничную зону

 

Прошу   выдать   индивидуальный пропуск для въезда   (прохода)   лиц    и
транспортных средств в пограничную зону__________________________________
                                                  (субъект
_________________________________________________________________________
    Российской Федерации, муниципальный район (городской округ),
_________________________________________________________________________
 городское или сельское поселение в составе муниципального района,
 при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место*)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ _____________20___г. по ____ ______________20___г.
Транспортное средство____________________________________________________
                           (тип, марка, модель, государственный
_________________________________________________________________________
     регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
            Гражданин            Иностранный              Лицо без
       Российской Федерации       гражданин             гражданства
              /-\                    /-\                    /-\
              | |                    | |                    | |
              \-/                    \-/                    \-/
                       нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                  /-\        /-\
Пол (нужное отметить знаком "V"): | | муж.;  | | жен.
                                  \-/        \-/
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Оборотная сторона

 

Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
                                     (вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
                              дата и место выдачи)
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока  действия ранее
выданного пропуска,      в   связи с утратой (порчей) пропуска    (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                    Заявитель _________________ _________________________
                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

 

Заявление   принято _____ _______________20___г. Правильность  заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

 

                   __________________ ___________________________________
                         (подпись)            (расшифровка подписи)

 

______________________________

* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.