Приложение N 7. Заявление на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пограничной зоне

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Административному регламенту (п. 18),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455

Форма

Лицевая сторона

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную

      деятельность, проведение массовых общественно-политических,

     культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота

                             в пограничной зоне*

Прошу выдать разрешение на_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления работы, мероприятия__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок: с ____ ________________20___г. по ____ _________________20__г.

Время осуществления работы, мероприятия:

круглосуточно/ в светлое время суток/с ___ч. ____мин. по ____ ч. ____мин.

       (при необходимости нужное подчеркнуть)

Количество участников _________________________________________человек(а)

согласно прилагаемому списку.

Транспортное средство____________________________________________________

                     (тип, марка, модель, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

        знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

Сверхлегкое воздушное судно,   беспилотное воздушное судно,   безмоторный

летательный аппарат, не имеющий механического привода:

_________________________________________________________________________

   (тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

      знак (при наличии), максимальная взлетная масса, возможность

_________________________________________________________________________

    применения фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной

                        и другой аппаратуры)

Ответственный   за  проведение работы,    мероприятия (лицо, на   которое

требуется оформление разрешения на работу, мероприятие):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              /-\                    /-\                    /-\

              | |                    | |                    | |

              \-/                    \-/                    \-/

                       нужное отметить знаком "V"

Оборотная сторона

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  /-\        /-\

Пол (нужное отметить знаком "V"): | | муж.;  | | жен.

                                  \-/        \-/

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                            дата и место выдачи)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя)

Место нахождения_________________________________________________________

               (адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                 который следует использовать для переписки)

Телефон/факс_____________________________________________________________

Для законного представителя:

Категория законного представителя________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              /-\                    /-\                    /-\

              | |                    | |                    | |

              \-/                    \-/                    \-/

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  /-\        /-\

Пол (нужное отметить знаком "V"): | | муж.;  | | жен.

                                  \-/        \-/

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицевая сторона

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                   (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                              дата и место выдачи)

Получение разрешения:  первичное,   в связи с окончанием срока   действия

ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      Заявитель _______________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

                                М.П.

                            (при наличии)

Заявление принято _____ ______________ 20____ г. Правильность  заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

                          ___________________ ___________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

______________________________

* Далее - работа, мероприятие соответственно.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.