Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ ФСБ России от 7 августа 2017 г. N 455 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче пропусков для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону, разрешений на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пограничной зоне, промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим" (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент Федеральной службы безопасности Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче пропусков для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону, разрешений на хозяйственную, промысловую и иную деятельность, проведение массовых общественно-политических, культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота в пограничной зоне, промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен пограничный режим
- Приложение N 5. Заявление на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону
Приложение N 5. Заявление на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к Административному регламенту (подп. 17.1),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц
и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных
средств в пограничную зону_______________________________________________
(субъект Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, муниципальный район (городской округ), городское
_________________________________________________________________________
или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости
населенный пункт (населенные пункты) или место*)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве_______
_______________________________________________________________человек(а)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ ______________20___г. по ___ __________20__г.
Транспортное средство____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
/-\ /-\ /-\
| | | | | |
\-/ \-/ \-/
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\ /-\
Пол (нужное отметить знаком "V"): | | муж.; | | жен.
\-/ \-/
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оборотная сторона
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель __________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление принято _____ _______________ 20____ г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
_____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.