Приложение N 5. Заявление на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту (подп. 17.1),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455

Форма

Лицевая сторона

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц

              и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных

средств в пограничную зону_______________________________________________

                                      (субъект Российской

_________________________________________________________________________

    Федерации, муниципальный район (городской округ), городское

_________________________________________________________________________

или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости

       населенный пункт (населенные пункты) или место*)

куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве_______

_______________________________________________________________человек(а)

с целью__________________________________________________________________

на срок: с ____ ______________20___г. по ___ __________20__г.

Транспортное средство____________________________________________________

                     (тип, марка, модель, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

        знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Сведения о себе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              /-\                    /-\                    /-\

              | |                    | |                    | |

              \-/                    \-/                    \-/

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  /-\        /-\

Пол (нужное отметить знаком "V"): | | муж.;  | | жен.

                                  \-/        \-/

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оборотная сторона

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                  (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                           дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее

выданного    пропуска,    в связи с утратой   (порчей) пропуска   (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Заявитель __________________ _________________________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)

Заявление принято _____ _______________ 20____ г. Правильность заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

                              _____________________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

______________________________

* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.