Приложение N 3. Протокол осмотра места несчастного случая произошедшего в организации, осуществляющей образовательную деятельность

Приложение N 3
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

 

Рекомендуемый образец

 

                                 ПРОТОКОЛ

        осмотра места несчастного случая произошедшего в организации, 

                осуществляющей образовательную деятельность

 

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)

__________________________________________"____"________________ 20___ г.

            (место составления)

 

                                    Осмотр начат в _____ час. ______ мин.

                                  Осмотр окончен в _____ час. ______ мин.

Комиссией в составе:

Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с  обучающимися

в организации, осуществляющей образовательную деятельность

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,

      осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель

/членов/________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации,

                осуществляющей образовательную деятельность)

образованной распорядительным актом_____________________________________,

                                          (указываются реквизиты

                                          распорядительного акта)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего________________,

                                                        (указывается дата

                                                      несчастного случая)

в_______________________________________________________________________,

         (указывается наименование организации, осуществляющей

                    образовательную деятельность)

_________________________________________________________________________

   (указывается учредитель, в ведении которого находится организация,

           осуществляющая образовательную деятельность)

с________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии__________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

     других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по

 расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель

                              пострадавшего)

 

                         В ходе осмотра установлено:

 

1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра

_________________________________________________________________________

   (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

_________________________________________________________________________

        несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

2. Описание места, где произошел несчастный случай_______________________

_________________________________________________________________________

   (точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования,

                        средства обучения.)

3. Описание    части оборудования   (постройки, сооружения),   материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми   были причинены

повреждения (травма)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать конкретно их наличие и состояние)

4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

*________________________________________________________________________

       (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,

                    заземлений/занулений, изоляции проводов.)

5. Наличие   и   состояние средств    индивидуальной  защиты,    которыми

пользовался пострадавший*

_________________________________________________________________________

        (наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки,

              их соответствие нормативным требованиям)

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние*_____________

7. Состояние освещенности и температуры* ________________________________

_________________________________________________________________________

    (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

В ходе осмотра проводилось ______________________________________________

                              (фотографирование, видеосъемка, прочее.)

С места происшествия изъяты *:___________________________________________

                                (перечень и индивидуальные характеристики

                                            изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются:

_________________________________________________________________________

        (схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)

Содержание    заявлений,   поступивших перед   началом, в ходе,   либо по

окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц* _________________________

С настоящим протоколом ознакомлены

_________________________________________________________________________

       (подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших

                         в осмотре лиц, дата)

Замечания к протоколу

_________________________________________________________________________

           (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя (члена)

     комиссии по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим

               учебное занятие, проводившего осмотр)

_________________________________________________________________________

          ____________________________________________________

                               (подпись, дата)

 

______________________________

* Заполняется при наличии таких данных.