Приложение N 4. Уведомление о смене владельца лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора (форма)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309

 

Форма

 

                                Уведомление

        о смене владельца лифта, подъемной платформы для инвалидов,

    пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора

 

 г.______________                               "___"___________ 20___ г.

 

 Настоящим

 ________________________________________________________________________

   (наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения

  владельца объекта, телефон и адрес электронной почты (при наличии) или

    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,

 телефон и адрес электронной почты (при наличии) в случае, если владельцем

             объекта является индивидуальный предприниматель)

 ИНН____________________ , ОГРН или ОГРНИП______________________________,

 уведомляет, что в _____________________________________________________,

             (функциональное назначение здания или сооружения (жилой дом,

                 административное здание и иные здания и сооружения)

 расположенном по адресу:

 субъект Российской Федерации

 _______________________________________________________________________,

 город____________________, улица ______________________________________,

 дом _____________, корпус (строение) _____________, подъезд_____________

 Право собственности (право владения и пользования)

 ____________________________________________, учетный N ________________

 (лифта, подъемной платформы для инвалидов,

 пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки),

               эскалатора)

 с "____"___________ 20____ г. на основании

 ________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий право собственности/право владения и

                           пользования объектом)

 переходят к____________________________________________________________.

   (наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

 телефон и адрес электронной почты (при наличии) нового владельца объекта

  или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,

   телефон и адрес электронной почты (при наличии) в случае, если новым

        владельцем объекта является индивидуальный предприниматель)

 

 Дополнительно сообщаем:

 реквизиты  декларации  о  соответствии  лифта  требованиям  технического

 регламента  Таможенного  союза  "Безопасность   лифтов",   утвержденного

 решением   Комиссии   Таможенного   союза    от       18.10.2011 N 824*,

 зарегистрированной в едином реестре деклараций о соответствии (при смене

 владельца лифта, введенного в эксплуатацию после 15.02.2013):

 N _______________________, заявитель___________________________________;

                            (наименование, организационно-правовая форма,

                              адрес места нахождения организации, ОГРН)

 реквизиты договора  со  специализированной  организацией  на  выполнение

 работ по техническому обслуживанию и ремонту лифта, подъемной  платформы

 для  инвалидов,  пассажирского  конвейера,  эскалатора  (в   случае если

 владелец не является специализированной организацией):

 N ______________ от "___"__________ 20____ г.

 ________________________________________________________________________

  (наименование специализированной организации, организационно-правовая

      форма, адрес места нахождения, ИНН или Ф.И.О. индивидуального

              предпринимателя, адрес места жительства и ИНН)

 _______________________________________________________________________;

    (дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных

                               организаций)

 реквизиты  страхового  полиса,   подтверждающего   заключение   договора

 обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного

 объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте:

 N ______________ от "___"____________ 20___ г.

 Страховщик______________________________________________________________

    (наименование организации-страховщика, организационно-правовая форма,

  адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего

                            вида деятельности)

 

 Приложение:  копия  акта  технического   освидетельствования   подъемной

 платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся  пешеходной

 дорожки) и эскалатора (предъявляется  при  смене  собственника/владельца

 подъемной платформы для инвалидов, пассажирского  конвейера  (движущейся

 пешеходной дорожки), эскалатора)

 

 Владелец лифта,

 подъемной платформы для инвалидов,

 пассажирского конвейера, эскалатора

 (его уполномоченный представитель)    ______________/_________________/

                                          (Ф.И.О.)         (подпись)

 

                                       М.П. (при наличии)

 

_____________________________

* Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.