Приложение N 1. Уведомление о вводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора в эксплуатацию (форма)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309
(с изменениями от 19 сентября 2019 г.)

 

Форма

 

Уведомление
о вводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора* в эксплуатацию

 

г.______________                                "___"___________ 20___ г.

 

Настоящим

________________________________________________________________________,

 (наименование, организационно-правовая форма, адрес владельца объекта,

      телефон и адрес электронной почты или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, адрес его места жительства, телефон и адрес электронной

     почты в случае, если владельцем объекта является индивидуальный

                            предприниматель)

 

______________________________

* Далее - объект

______________________________

 

 ИНН__________________________ , ОГРН или ОГРНИП _______________________,

 уведомляет, что в _____________________________________________________,

             (функциональное назначение здания или сооружения (жилой дом,

                  административное здание и иные здания и сооружения)

 расположенном по адресу:

 субъект Российской Федерации

 _______________________________________________________________________,

 город ___________________, улица ______________________________________,

 дом_____________, корпус (строение)_____________ , подъезд______________

 ________________________________________________________________________

 (лифт, подъемная платформа, пассажирский конвейер, эскалатор, его тип,

     модель, заводской номер, завод-изготовитель, дата изготовления)

 +-+

 | | введен в эксплуатацию (в составе объекта капитального строительства)

 +-+

 | | готов к вводу в эксплуатацию (после замены, установки во введенном в

 +-+ эксплуатацию здании или сооружении, модернизации)

                           +-+

    нужное отметить знаком |V|

                           +-+

Дата ввода в эксплуатацию (для объектов, введенных в эксплуатацию)

"____"_______________________г.

 

Дополнительно сообщаем:

реквизиты  декларации  о  соответствии  лифта  требованиям   технического

регламента  Таможенного  союза   "Безопасность   лифтов",   утвержденного

решением   Комиссии   Таможенного    союза    от       18.10.2011 N 824*,

зарегистрированной  в  едином  реестре  деклараций  о   соответствии (для

лифтов, смонтированных, модернизированных после 15.02.2013):

N _________________, заявитель __________________________________________

                            (наименование, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

 адрес заявителя, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес

                      его места жительства, ОГРНИП)

реквизиты сертификата соответствия  подъемной  платформы  для  инвалидов,

пассажирского конвейера, эскалатора требованиям  технического  регламента

"О безопасности машин и оборудования",  утвержденного  решением  Комиссии

Таможенного союза от 18.10.2011 N 823**, перед выпуском в обращение  (для

подъемных платформ для инвалидов, пассажирских  конвейеров,  эскалаторов,

изготовленных после 19.06.2015):

N _______________;

 

___________________________

* Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.

** Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/, 21.10.2011.

______________________________

 

реквизиты  страхового   полиса,   подтверждающего   заключение   договора

обязательного страхования гражданской ответственности владельца  опасного

объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте:

N _____________________от "____"____________20____г.,

Страховщик ______________________________________________________________

 (наименование организации-страховщика, ее организационно-правовая форма,

 адрес, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)

 

Приложение:

     1. Копия договора со специализированной организацией  на  выполнение

        работ по монтажу (демонтажу), если такой договор был заключен.

     2. Копия акта технического освидетельствования  подъемной  платформы

        для инвалидов,  пассажирского  конвейера  (движущейся  пешеходной

        дорожки) и эскалатора.

     3. Копия заключения по результатам обследования лифта  (для  лифтов,

        прошедших замену или модернизацию).

 

Владелец лифта,

подъемной платформы для инвалидов,

пассажирского конвейера, эскалатора

(его уполномоченный представитель)                /____________/________/

                                                     (Ф.И.О.)  (подпись)

 

                              ______________