Приложение N 5. Уведомление о выводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора из эксплуатации (форма)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309

Форма

                               Уведомление

     о выводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского

          конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора

                             из эксплуатации

 г.______________                               "___"___________ 20___ г.

 Настоящим

 ________________________________________________________________________

   (сведения о владельце объекта: наименование, организационно-правовая

       форма, адрес места нахождения, юридического лица или Ф.И.О.

       индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства)

 _______________________________________________________________________,

 ИНН ____________________, ОГРН или ОГРНИП _____________________________,

 уведомляет, что принято решение о выводе из эксплуатации

 ________________________________________________________________________

    (лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера, эскалатора)

 в связи с_______________________________________________________________

                        (демонтажем/модернизацией)

 учетный N__________________,

 зарегистрированного по адресу:

 субъект Российской Федерации

 _______________________________________________________________________,

 город_______________________ , улица___________________________________,

 дом ______________, корпус (строение) ____________, подъезд____________

 Владелец лифта,

 подъемной платформы для инвалидов,

 пассажирского конвейера, эскалатора

 (его уполномоченный представитель)    ______________/_________________/

                                          (Ф.И.О.)        (подпись)