Приложение N 2. Акт контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора (форма)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309
(с изменениями от 19 сентября 2019 г.)

Форма

                             АКТ N ________

     контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов,

  пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора*

 г.______________                               "___"___________ 20___ г.

______________________________

* Далее - объект

______________________________

Мной, __________________________________________________________________,

        (должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)

в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя  владельца

объекта)

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая

                         форма юридического лица

_________________________________________________________________________

               или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

проведен контрольный осмотр

_________________________________________________________________________

   (лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера,

                               эскалатора)

тип, модель

________________________________________________________________________,

заводской номер

________________________________________________________________________,

адрес установки: ________________________________________________________

                  (город, улица, дом, корпус, подъезд)

Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в

эксплуатацию:

1. Руководство (инструкция) по эксплуатации.

2. Паспорт объекта (лифта, подъемной платформы, пассажирского  конвейера,

эскалатора).

3. Монтажный чертеж.

4. Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов.

5.  Принципиальная  гидравлическая  схема  с  перечнем     элементов (для

гидравлических лифтов и подъемной платформы).

6.  Копия  сертификата  соответствия  объекта  требованиям   технического

регламента Таможенного  союза  "Безопасность  лифтов"*  (для   лифта) или

требованиям   технического   регламента   "О         безопасности машин и

оборудования"* (для  подъемной  платформы  для  инвалидов,  пассажирского

конвейера    и     эскалатора)      перед      выпуском    в    обращение

N ____________________, выдан____________________________________________

                            (наименование, организационно-правовая форма,

                                 ИНН и адрес органа по сертификации)

срок действия с ________________________ по ____________________________.

7.  Акт   технического   освидетельствования,   проведенного   экспертной

организацией (при вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов,

пассажирского конвейера, эскалатора).

N ___________________от "_____"_____________20____г.

выдан ___________________________________________________________________

          (наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес

                              экспертной организации)

_________________________________________________________________________

  (дата и номер регистрации уведомления в реестре экспертных организаций)

8.  Декларация  соответствия,   зарегистрированная   в     едином реестре

деклараций о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта).

Заявитель _______________________________________________________________

      (наименование, организационно-правовая форма, адрес, ОГРН заявителя

          или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его  места

                                жительства, ОГРНИП)

Регистрационный номер _________________________________, дата регистрации

"____"___________20____г.

9. Страховой  полис,  подтверждающий  заключение  договора  обязательного

страхования гражданской ответственности  владельца  опасного   объекта за

причинение вреда в результате аварии на объекте.

N ________________________от "____"_____________20____г.

Страховщик ______________________________________________________________

    (наименование организации-страховщика, организационно-правовая форма,

 адрес, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)

10. Договор со специализированной организацией  на  выполнение   работ по

техническому обслуживанию и  ремонту  объекта  (в  случае  если  владелец

объекта не выполняет указанные работы самостоятельно)

N ____________________от "_____" ______________ 20___ г.,  заключенный  с

_________________________________________________________________________

(наименование специализированной организации, с которой заключен договор

 на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту объекта, ее

  организационно-правовая форма, адрес, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального

        предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

  (дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных

                               организаций)

11. Свидетельства о квалификации, подтверждающие прохождение участвующими

в процессах использования  и  содержания  объекта  работниками  владельца

объекта   независимой   оценки    квалификации    и       их соответствие

квалификационным  требованиям   для   осуществления   трудовой   функции,

необходимой при выполнении соответствующего вида (видов) работ.

По результатам контрольных мероприятий установлено:

1. Объект  соответствует/не  соответствует  (нужное  подчеркнуть)  данным

паспорта объекта, руководству  (инструкции)  по  эксплуатации   объекта и

обязательным требованиям технического регламента

_________________________________________________________________________

       (наименование технического регламента Таможенного союза)

2. Владельцем объекта:

     обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть)  организация  осмотра,

обслуживания, ремонта объекта и  системы  диспетчерского  (операторского)

контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства

(инструкции) по эксплуатации;

     обеспечена/не   обеспечена    (нужное    подчеркнуть)    организация

аварийно-технического обслуживания объекта;

     обеспечено/не    обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    надлежащее

функционирование   двусторонней   переговорной   связи      между лицами,

находящимися  в  кабине  лифта,  на  грузонесущем  устройстве   подъемной

платформы  для  инвалидов  (если  платформа  оборудована   средствами для

подключения к двусторонней переговорной связи), и персоналом;

     обеспечена/не   обеспечена    (нужное    подчеркнуть)    сохранность

сопроводительной документации объекта;

     обеспечена/не   обеспечена    (нужное    подчеркнуть)    возможность

беспрепятственного  и   безопасного   подхода   (доступа)     персонала к

помещениям, относящимся к объекту, в  том  числе  освещенность  подходов,

проходов, зон обслуживания;

     обеспечены/не обеспечены (нужное  подчеркнуть)  условия   хранения и

выдачи ключей от  машинных,  блочных,  чердачных  и  других   помещений с

размещенным в них оборудованием  объекта  персоналу,  исключающие  доступ

посторонних лиц к помещениям и оборудованию объекта;

     обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение хранения  и

размещения в машинных и блочных помещениях предметов и  оборудования,  не

связанных с использованием и содержанием объекта;

     обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть)  размещение  в  кабине

лифта и на основном посадочном этаже, площадках  подъемных  платформ  для

инвалидов,  площадках  пассажирских  конвейеров,  эскалаторов  информации

(стенды, таблички, наклейки и иные носители), содержащей:

     сведения о средствах  и  способе  связи  с  персоналом  и  аварийной

службой;

     правила пользования объектом;

     обеспечено/не   обеспечено   (нужное    подчеркнуть)    соответствие

квалификации  работников  владельца  объекта,  участвующих  в   процессах

использования  и   содержания   объекта,   требованиям   профессиональных

стандартов в зависимости от выполняемых ими трудовых функций;

     обеспечено/не    обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    назначение

распорядительным  актом  из  числа  квалифицированного  персонала   лица,

ответственного за организацию эксплуатации объекта;

     обеспечено/не    обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    назначение

распорядительным  актом  из  числа  квалифицированного  персонала   лица,

ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;

     обеспечено/не   обеспечено    (нужное    подчеркнуть)    обеспечение

электроэнергией  оборудования   систем   диспетчерского   (операторского)

контроля, видеонаблюдения,  двусторонней  переговорной  связи,  освещения

кабины в течение  не  менее  1  часа  после  прекращения  энергоснабжения

объекта;

     обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта, осуществляемый в

соответствии   с   сопроводительной   документацией    и    руководствами

(инструкцией) по эксплуатации объекта и системы операторского контроля.

Ведомость выявленных нарушений*

______________________________

* В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию не допускается.

После устранения выявленных нарушений ввод объекта в эксплуатацию осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 7 Правил организации безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2017 г. N 743 (далее - Правила).

** Указываются нарушения требований подпунктов "а" - "г", "з" - "н", "р", "с" пункта 4, пунктов 9, 17, 20 - 22 Правил (применительно к соответствующим объектам) и приложения N 1 к Правилам.

______________________________

Заключение:

1. Объект находится/не находится в  исправном  состоянии,  обеспечивающем

его безопасную работу.

2.  Мероприятия  по  безопасному  использованию  и   содержанию   объекта

выполнены/не выполнены.

3. Объект может /не может быть введен в эксплуатацию.

Представитель уполномоченного органа ________________/__________________/

                                         (Ф.И.О.)          (подпись)

Владелец лифта,

подъемной платформы для инвалидов,

пассажирского конвейера, эскалатора

(его уполномоченный представитель)                /____________/________/

                                                     (Ф.И.О.)  (подпись)

                            _______________