Приложение N 2. Письменное согласие супруга (супруги) либо одного из родственников умершего лица на посмертное предоставление биологического материала для производства биомедицинского клеточного продукта, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 11 августа 2017 г. N 517н

Форма

                           Письменное согласие

      супруга (супруги) либо одного из родственников умершего лица

          на посмертное предоставление биологического материала

          для производства биомедицинского клеточного продукта,

        в том числе в целях проведения доклинических исследований

                    и (или) клинических исследований

 Я, _____________________________________________________ ______________

  (Ф.И.О. супруга (супруги), родственника умершего лица, наименование и

 реквизиты документа, подтверждающего статус супруга (супруги) умершего

     лица, родственника умершего лица (дети, родители, усыновленные,

  усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки и бабушки)

 ___________________________ "___" _______________________  г. рождения,

 зарегистрированный(ая) по адресу:______________________________________

                 (адрес места жительства (пребывания) супруга (супруги),

 ______________________________________________________________________,

            родственника умершего лица (нужное подчеркнуть))

 даю согласие на безвозмездное предоставление в _______________________,

                           (полное наименование медицинской организации)

 _______________________________________________________________________

 биологического материала умершего лица ________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения умершего лица)

 _______________________________________________________________________

 для производства биомедицинского клеточного продукта,  в  том   числе в

 целях  проведения  доклинических  исследований  и   (или)   клинических

 исследований.

 Медицинским работником ________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

 в  доступной  для   меня   форме   мне   предоставлена     информация о

 биомедицинском   клеточном   продукте,   для   производства    которого

 осуществляется получение биологического материала, в том числе о  целях

 производства биологического продукта, его назначении и производителе, а

 также о порядке получения и использования биологического материала.

     Я проинформирован(а) о том, что будет обеспечена конфиденциальность

 персональных данных, мною предоставленных.

 _________________ ___________________________________________

     (подпись)      (Ф.И.О. супруга (супруги), родственника)

 _________________ ___________________________________________

     (подпись)          (Ф.И.О. медицинского работника)

 "____" ____________ 20___г.

     (дата оформления)