Приложение N 1. Заявление о добровольном вступлении в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

                         I. Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Место рождения ______________________

              (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

                                      /-----\   /-----\   /-----\   /---\

Страховой номер индивидуального       | | | | - | | | | - | | | | - | | |

лицевого счета застрахованного лица   \-----/   \-----/   \-----/   \---/

                  /-----------------------\    Код ИФНС   /-------\

ИНН (при наличии) | | | | | | | | | | | | |   (по месту   | | | | |

                  \-----------------------/   жительства  \-------/

                                           физического лица,

                                        добровольно вступившего

                                            в правоотношения

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации ___________________________

                                                   (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую   Федерацию   (для

иностранных граждан) ____________________________________________________

Дата предполагаемого выезда за пределы территории Российской    Федерации

(для иностранных граждан) _______________________________________________

                                       (число, месяц, год)

Почтовый     адрес      для   направления   уведомления   о   регистрации

страхователя, добровольно вступившего в правоотношения  по  обязательному

пенсионному страхованию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________

      II. Основания для постановки на учет в качестве страхователя

   /-\   Гражданин  Российской  Федерации,  работающий   за   пределами

   | |   территории Российской  Федерации,  в  целях  уплаты  страховых

   \-/   взносов  в  Фонд   пенсионного   и   социального   страхования

         Российской Федерации за себя

   /-\   Физическое лицо, в целях уплаты страховых  взносов  за  другое

   | |   физическое лицо, за которое не осуществляется уплата страховых

   \-/   взносов страхователем в соответствии с Федеральным законом  от

         15 декабря  2001  г.  N  167-ФЗ  "Об  обязательном  пенсионном

         страховании в Российской Федерации" и частью второй Налогового

         кодекса Российской Федерации

   /-\   Индивидуальный    предприниматель,    осуществляющий    уплату

   | |   страховых  взносов   в   фиксированном   размере,   в   части,

   \-/   превышающей этот размер

   /-\   Нотариус,  занимающийся  частной  практикой  и  осуществляющий

   | |   уплату страховых взносов в  фиксированном  размере,  в  части,

   \-/   превышающей этот размер

   /-\   Адвокат,   осуществляющий   уплату   страховых       взносов в

   | |   фиксированном размере, в части, превышающей этот размер

   \-/

   /-\   Арбитражный  управляющий,  осуществляющий   уплату   страховых

   | |   взносов в фиксированном размере,  в  части,  превышающей  этот

   \-/   размер

   /-\   Иные лица, занимающиеся  частной  практикой  и  осуществляющие

   | |   уплату страховых взносов в  фиксированном  размере,  в  части,

   \-/   превышающей этот размер

   /-\   Физическое лицо  в  целях  уплаты  страховых  взносов   в Фонд

   | |   пенсионного и социального страхования Российской Федерации  за

   \-/   себя,  постоянно  или  временно  проживающее   на   территории

         Российской   Федерации,   на   которое   не   распространяется

         обязательное   пенсионное   страхование   в     соответствии с

         Федеральным законом  от  15  декабря  2001  г.  N   167-ФЗ "Об

         обязательном пенсионном страховании в  Российской  Федерации",

         за исключением лиц, указанных в подпунктах  6  и  7   пункта 1

         статьи 29 данного закона

   /-\   Физическое лицо  в  целях  уплаты  страховых  взносов   в Фонд

   | |   пенсионного и социального страхования Российской Федерации  за

   \-/   себя,  применяющее  специальный  налоговый  режим    "Налог на

         профессиональный доход", постоянно или временно проживающее на

         территории Российской Федерации

   /-\   Физическое  лицо  из  числа  индивидуальных  предпринимателей,

   | |   адвокатов, арбитражных управляющих,  нотариусов,  занимающихся

   \-/   частной практикой, и иных лиц, занимающихся частной  практикой

         и не являющихся индивидуальными предпринимателями,  являющихся

         получателями пенсии за выслугу лет или пенсии по  инвалидности

         в соответствии с Законом Российской Федерации  от  12  февраля

         1993 г. N 4468-I "О пенсионном  обеспечении  лиц,  проходивших

         военную   службу,   службу   в   органах       внутренних дел,

         Государственной противопожарной службе, органах по контролю за

         оборотом  наркотических  средств   и   психотропных   веществ,

         учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

         национальной    гвардии    Российской       Федерации, органах

         принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" в

         целях  уплаты  страховых  взносов   в   Фонд     пенсионного и

         социального страхования Российской Федерации за себя

   /-\   Глава крестьянского  (фермерского)  хозяйства,  осуществляющий

   | |   уплату страховых взносов в  фиксированном  размере,  в  части,

   \-/   превышающей этот размер

             III. Сведения о правоустанавливающем документе

Вид документа:

  /-\

  | |

  \-/  документ,  подтверждающий  факт  работы  за  пределами  территории

Российской Федерации, либо документ, подтверждающий факт  приглашения  на

работу за пределы территории Российской Федерации:

________________________________________________________________________;

                        (наименование документа)

  /-\

  | |

  \-/  иной документ ____________________________________________________

                                 (наименование документа)

________________________________________________________________________,

     (наименование органа, выдавшего правоустанавливающий документ)

регистрационный номер документа ________________________________________,

дата регистрации документа _____________________________________________,

                                            (число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа ________________________________,

                                      (число, месяц, год или "бессрочно")

дата заключения трудового договора (контракта) на работу за пределами

территории Российской Федерации ________________________________________,

                                         (число, месяц, год)

дата окончания срока действия трудового договора (контракта) на работу за

пределами территории Российской Федерации ______________________________;

                                              (число, месяц, год)

  /-\

  | |

  \-/ сведения (информация), подтверждающие факт  постановки  на   учет в

налоговом органе в качестве налогоплательщика,  применяющего  специальный

налоговый режим "Налог на профессиональный доход" (полученные посредством

мобильного  приложения  "Мой  налог",  используемого  в    соответствии с

Федеральным  законом  от  27  ноября  2018  г.  N 422-ФЗ  "О   проведении

эксперимента по установлению специального  налогового  режима   "Налог на

профессиональный доход"):

________________________________________________________________________,

дата постановки на учет в налоговом органе

в качестве налогоплательщика, применяющего

специальный налоговый режим

"Налог на профессиональный доход" ______________________________________;

                                            (число, месяц, год)

  /-\

  | |

  \-/ сведения (информация), подтверждающие факт  постановки  на   учет в

налоговом   органе   физического   лица   в   качестве    индивидуального

предпринимателя,   адвоката,   арбитражного   управляющего,    нотариуса,

занимающегося частной практикой,  и  иного  лица,  занимающегося  частной

практикой и не являющегося  индивидуальным  предпринимателем  (полученные

территориальным  органом  Фонда  пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации из налоговых органов):

________________________________________________________________________,

дата постановки на учет в налоговом органе

в качестве индивидуального предпринимателя,

адвоката, арбитражного управляющего,

нотариуса, занимающегося частной

практикой, и иного лица, занимающегося

частной практикой и не являющегося

индивидуальным предпринимателем             ___________________________;

                                                 (число, месяц, год)

  /-\

  | |

  \-/ сведения (информация),  подтверждающие  факт  получения   пенсии за

выслугу  лет  или  пенсии  по  инвалидности  в  соответствии    с Законом

Российской Федерации  от  12  февраля  1993  г.  N 4468-I  "О  пенсионном

обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах  внутренних

дел, Государственной  противопожарной  службе,  органах  по   контролю за

оборотом наркотических средств  и  психотропных  веществ,   учреждениях и

органах уголовно-исполнительной  системы,  войсках  национальной  гвардии

Российской  Федерации,  органах  принудительного  исполнения   Российской

Федерации, и их семей" (представленные физическим  лицом  или  полученные

территориальным  органом  Фонда  пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации в органах, осуществляющих выплату пенсии за  выслугу

лет или пенсии по инвалидности):

________________________________________________________________________,

     дата установления пенсии         _______________________________

                                          (число, месяц, год)

    IV. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется уплата

                            страховых взносов

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Адрес места жительства __________________________________________________

                                     (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________:

                                             (вид документа)

серия ___________ номер _____________ дата выдачи "__" _______________ г.

кем и когда выдан _______________________________________________________

                                      /-----\   /-----\   /-----\   /---\

Страховой номер индивидуального       | | | | - | | | | - | | | | - | | |

лицевого счета застрахованного лица   \-----/   \-----/   \-----/   \---/

                 V. Сведения об уплате страховых взносов

     Размер  страховых  взносов  и  порядок  их  уплаты    определяются в

соответствии со статьей 29 Федерального закона  от  15  декабря   2001 г.

N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".

     Достоверность и полноту сведений, указанных в  настоящем  заявлении,

подтверждаю.

Подпись заявителя ___________ Дата ____________________

                                   (число, месяц, год)

                 VI. Сведения о регистрации страхователя

Регистрационный                       Дата постановки

номер в Фонде   __________________    на учет      _____________________

пенсионного и                                      (число, месяц, год)

социального страхования

Российской Федерации