Письмо Фонда обязательного медицинского страхования от 28 апреля 2008 г. N 2288/30-3/И "О рекомендациях ФОМС по изучению опыта работы Ростовского областного Фонда обязательного медицинского страхования и территориального Фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга по организации защиты прав граждан в системе ОМС"

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в целях совершенствования организации и повышения эффективности деятельности по защите прав застрахованных при осуществлении обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации представляется информация территориальным фондам ОМС о некоторых особенностях организации защиты прав застрахованных граждан в Ростовской области и Санкт-Петербурге.

Опыт Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга был рассмотрен на заседаниях Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования в 2007 году, на заседании Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС 18 декабря 2007 года.

Основными задачами территориального фонда обязательного медицинского страхования являются обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее - система ОМС), а также обеспечение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС.

Осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защита интересов застрахованных определены в обязательствах страховой медицинской организации (далее - СМО) Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обеспечивающим конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. Законодательно определено, что медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, регулирующих отношения в системе обязательного медицинского страхования, определяются содержание, конкретные способы и порядок исполнения СМО обязанности по защите прав застрахованных, в том числе с конкретизацией некоторых правовых норм для эффективной защиты прав застрахованных и создания территориальных моделей организации защиты прав граждан.

С целью повышения качества и улучшения условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий в Ростовской области и г. Санкт-Петербурге разработаны и утверждены нормативные и организационно - методические документы, регламентирующие создание "института представителя страховой медицинской организации при медицинском учреждении по защите прав застрахованных граждан" (далее - Представитель СМО).

Администрацией Ростовской области 6 марта 2007 года был утвержден "Временный регламент взаимодействия областных, муниципальных и иных организаций Ростовской области по улучшению качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях и защите прав застрахованных", а также "Порядок организации работы представителя страховой медицинской организации при медицинском учреждении по защите прав застрахованных граждан".

В принятых документах конкретизированы обязанности всех структур, участвующих в организации работы по обеспечению качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (далее - ЛПУ), а также защиты прав застрахованных на территории Ростовской области. Утверждены формы оперативной отчетности, информации о работе Представителей СМО, образцы анкет, памяток и другие материалы.

Основными задачами Представителя СМО является оценка удовлетворенности населения медицинскими услугами, выявление нарушений прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи, установление факторов, способствующих возникновению нарушений прав застрахованных, принятие мер по их устранению, информирование соответствующих организаций, контроль за выполнением принятых мер.

Согласно принятому Порядку застрахованный может обратиться к Представителю СМО за консультацией и с требованием о помощи в реализации права на получение медицинской помощи, как к субъекту, обладающему знаниями в сфере защиты прав и законных интересов застрахованных, в пределах его компетенции. Осуществляется мониторинг организации защиты прав граждан в Ростовской области.

Информационно-разъяснительные стенды, ведение журналов обращений граждан и проведение анкетирования пациентов во время пребывания на стационарном лечении и при обращении за амбулаторно-поликлинической помощью - еще один из аспектов деятельности.

Введение этой меры подкрепляется широкой информационно-разъяснительной работой о правах застрахованных граждан - информированием населения через местную прессу, радио, телевидение, вручением памяток каждому застрахованному.

В страховых медицинских организациях Ростовской области работают постоянно действующие круглосуточные телефонные "горячие линии" для обращений застрахованных.

Деятельность Представителя СМО в г. Санкт-Петербурге осуществляется в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 22.06.2007 N 289-р "Об усилении защиты прав граждан" и "Положением о страховых представителях в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее - Положение), утвержденным приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 22.08.2007 N 173-А.

Нормативная база по организации защиты прав граждан в г. Санкт-Петербурге представлена также и другими документами, принятыми в регионе - это "Основные показатели работы страховой медицинской организации системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в части организации деятельности по защите прав застрахованных граждан", утвержденные приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 29.03.2007 N 63-А, "Правила информирования граждан в медицинских учреждениях и организациях, участвующих в выполнении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге", утвержденные распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 09.10.2007 N 525-р и "Правила информирования граждан в страховых медицинских организациях системы ОМС Санкт-Петербурга", утвержденные приказом ТФОМС Санкт-Петербурга от 18.09.2007 N 192-А.

Для реализации права выбора СМО гражданами и страхователем используются результаты рейтинга.

В соответствии с Приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 22.08.2007 N 173-А, организация страховыми представителями мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи осуществляется с 01.12.2007 и представлена в стационарах экстренной помощи, обеспечивающих более 70% экстренных госпитализаций в городе.

Целью службы страховых представителей является защита интересов застрахованных в форме их консультирования и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной стационарной помощи.

Положением определен порядок организации работы, функции, права и обязанности страховых представителей, их действия по решению вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи, порядок обжалования гражданами действий страховых представителей, примерный перечень оснащения рабочего места страхового представителя.

Целесообразность организации работы страховых представителей при стационарах объясняется высокой обращаемостью застрахованных граждан в СМО и ТФОМС Санкт-Петербурга по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи в стационарах экстренной медицинской помощи, по вопросам взимания денежных средств в период госпитализаций в стационарах экстренной медицинской помощи.

В настоящее время ТФОМС Санкт-Петербурга запланировано распространение практики организации службы страховых представителей в стационарах экстренной медицинской помощи на амбулаторно-поликлинические учреждения системы ОМС Санкт-Петербурга (организация консультационных пунктов страховых представителей в АПУ для осуществления взаимодействия с Отделами здравоохранения административных районов Санкт-Петербурга).

Специалистами ТФОМС проведена оценка готовности СМО и стационаров экстренной медицинской помощи к реализации Положения.

Страховые медицинские организации в соответствии с рекомендациями ТФОМС заключили со стационарами дополнительное соглашение к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи, устанавливающее взаимоотношения стационара и СМО в части обеспечения деятельности страховых представителей.

Таким образом, одним из основных участников представленных территориальных моделей организации защиты прав застрахованных граждан в Ростовской области и г. Санкт-Петербурге выступает Представитель страховых медицинских организаций в медицинских учреждениях, который способствует реализации прав и обязанностей в сфере обеспечения доступности медицинской помощи и защите интересов застрахованного, обратившегося за оказанием медицинской помощи в ЛПУ.

Организация института представителей СМО в ЛПУ, является одной из особенностей организации защиты прав застрахованных в Ростовской области и г. Санкт-Петербурге, позволяющий защитить пациента непосредственно в момент оказания ему медицинской помощи на уровне первичного звена и таким образом, предотвратить большую часть жалоб, связанных с нарушением прав граждан, застрахованных по ОМС.

Опыт работы института представителей страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования позволяет выявить нарушения прав застрахованных граждан на получение своевременной, бесплатной, доступной медицинской помощи и установить факторы, способствующие возникновению нарушений прав застрахованных, и своевременно их предотвратить.

В целях дальнейшего совершенствования организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, выработки единых подходов для повышения эффективности деятельности по защите законных интересов, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан в рамках программ обязательного медицинского страхования ФОМС планирует изучать опыт работы субъектов Российской Федерации и рассматривать предложения территориальных фондов ОМС для использования в практической деятельности наиболее интересного опыта по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

И.о. директора

Д.В. Рейхарт