Приложение 1. Заявка на участие в городском конкурсе на лучшее состояние условий и охраны труда

Приложение 1

к постановлению мэра

г. Новосибирска

от 14 декабря 2006 г. N 1270

Заявка
на участие в городском конкурсе на лучшее
состояние условий и охраны труда

N п.	Сведения об организации	Данные
1	2	3
1	Полное наименование
2	Краткое наименование
3	Организационно-правовая форма в настоящее время
4	Год основания
5	Юридический адрес
6	ИНН/КПП
7	Вид экономической деятельности/код ОКВЭД
8	Почтовый адрес
9	Телефон/факс
10	Адрес электронной почты
11	Фамилия, имя, отчество руководителя
12	Должность руководителя
13	Телефон руководителя
14	Ответственный исполнитель (фамилия, имя, отчество)
15	Должность ответственного исполнителя, телефон
16	Фамилия, имя, отчество руководителя службы охраны труда
17	Должность руководителя службы охраны труда, телефон

С порядком проведения конкурса ознакомлены и согласны.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники конкурса, представившие в комиссию недостоверные данные, могут быть не допущены к участию в конкурсе или сняты с участия в конкурсе в процессе его проведения.

К конкурсной заявке прилагаются следующие документы:

1. Информационная карта.

2. Копия статистической формы отчетности организации за отчетный год N 7-травматизм.

3. Копия статистической формы отчетности организации за отчетный год N 1-Т (условия труда).

4. Раздел "Охрана труда" коллективного договора или годовой план мероприятий по охране труда.

5. Другие документы, представляемые по желанию участника конкурса (перечислить какие).

     Руководитель организации  ___________  _____________________________

                                (подпись)         (инициалы, фамилия)

     Руководитель службы

     охраны труда              ___________  _____________________________

                                (подпись)         (инициалы, фамилия)

     Ответственный исполнитель ___________  _____________________________

                                (подпись)         (инициалы, фамилия)

     ________________                                М. П.

         (дата)