Приложение N 4. Именная заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 4
к положению о Всероссийском физкультурно-спортивном фестивале инвалидов
с поражением опорно-двигательного аппарата "Пара-Крым 2017"

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
на участие ____________________________________________________________

N

Ф.И.О

Дата рождения (число, месяц, год)

Паспортные данные (N, кем выдан, когда), индекс, прописка/регистрация

В качестве кого выезжает (руководитель, тренер, сопровожд., спортсмен)

Заявленный вид программы (дисциплины)

Спорт-ый (Функц-ый) класс уч-ка в заявленном виде спорта

Участник на кресле-коляске Да/Нет

ИНН, Страховое свидетельство, N справки МСЭ

Подпись и печать врача

Руководитель команды _______________/__________________/

                        (Подпись)           (ФИО)

Указанные в настоящей заявке _________ человек по состоянию здоровья допущены к участию в физкультурном

мероприятии

Главный врач ВФД _______________/_____________________/ Дата ____________________/ М.П. ВФД

                    (Подпись)          (ФИО)

Председатель региональной организации ВОИ _______________/____________________/ М.П.

                                             (Подпись)           (ФИО)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта РФ ________________/____________________/ М.П.

                                              (Подпись)           (ФИО)

Допущено к соревнованиям ________ человек

Руководитель комиссии по допуску участников ________________/___________________/

                                                (Подпись)           (ФИО)