Приложение 1. Предварительная заявка на участие во Всероссийской летней спартакиаде детей-инвалидов по зрению "Республика Спорт" (26 сентября - 01 октября 2017 г., Новочебоксарск Чувашской Республики)

Приложение 1

Представить в срок до 04 сентября 2017 г.

по тел./факсу: 8 (495) 624-16-30, e-mail: 6241630@mail.ru

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА
на участие во Всероссийской летней спартакиаде детей-инвалидов по зрению "Республика Спорт"
(26 сентября - 01 октября 2017 г., Новочебоксарск Чувашской Республики)
___________________________________________________________________________________________________
(полное наименование субъекта РФ (край, область, регион)

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Группа инвалидности, N справки МСЭ, указать группы (В1, В2, В3)	Адрес постоянного места жительства и контактный телефон	В качестве кого выезжает (руководитель, тренер, сопровожд., ведущий, спортсмен (вид спорта (дистанция)
Наименование (полное) общеобразовательного учреждения (школы), ее местонахождение (адрес)
1.
2.
Наименование (полное) общеобразовательного учреждения (школы), ее местонахождение (адрес)
1.
2.

Руководитель команды _______________________/_______________________________________/

                           (подпись)                    (Ф.И.О. полностью)

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта РФ

в области ФК и С ___________________________/____________________________________/М.П.

                          (подпись)                         (Ф.И.О.)

Председатель РО ВОС (РО ФСС) _______________/____________________________________/М.П.

                                (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Контактные телефоны ответственных лиц (код города, телефон, Ф.И.О. полностью)