Приложение 3. Именная заявка на участие во Всероссийском открытом турнире по баскетболу на колясках - 2017

Приложение 3

Именная заявка
_________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации)
на участие
во Всероссийском открытом турнире по баскетболу на колясках - 2017

г. Тюмень, 16-21 октября 2017 г.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Паспортные данные, регистрация	Член ВОИ (да/нет)	Пол	Справка МСЭ (ВТЭК), номер, когда выдана	Медицинский диагноз	Группа инвалидности	В качестве кого выезжает (спортсмен, тренер, сопровождающий)	Подпись и печать врача
1
2
...
15

      Председатель РО ВОИ ____________________/___________________________________/

                                 (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

      М.П.

      Всего допущено человек: ________ Врач: _______________/______________________________/М.П.

                                                (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

ИМЕННУЮ ЗАЯВКУ НАПРАВЛЯТЬ НА E-MAIL: VOI72@BK.RU, КОПИЯ В ЦП ВОИ RSSI@VOI.RU