Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 28 декабря 2009 г. N 555

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по выплате инвалидам, получившим
транспортные средства через органы
социальной защиты населения,
компенсации страховых премий
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

Начальнику территориального органа              

департамента социального развития               

и обеспечения прав граждан на социальную  

защиту Новосибирской области                       

_______________________________________,

находящегося по адресу _________________

_______________________________________,

от _____________________________________

_______________ дата рождения __________,

проживающего(ей) по адресу: _____________

_______________________________________,

паспорт серия _______ номер _____________,

кем выдан ______________________________

дата выдачи ____________________________

контактный телефон ______________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам, получившим транспортные средства через органы социальной защиты населения, компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Прошу назначить компенсацию страховой премии ________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________,

(ФИО заявителя)

Прошу доставить ____________________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,

________________________________________________________________________________

организации федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

_____________________                                       ________ _________________

            (дата)                                                                     (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
			".