Приложение. Форма регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 августа 2017 г. N 567н

 

                                                                    Форма

 

                         Одноцветное изображение
                         Государственного герба
                          Российской Федерации

 

             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

                      Регистрационное удостоверение
                   биомедицинского клеточного продукта

 

_________________________________________________________________________
          (номер регистрационного удостоверения биомедицинского
                           клеточного продукта)

 

Наименование биомедицинского клеточного продукта

 

Торговое наименование биомедицинского клеточного продукта (при наличии)

 

Наименование владельца регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта

 

Наименование и адрес производителя биомедицинского клеточного продукта

 

Адрес места производства биомедицинского клеточного продукта

 

Дата государственной регистрации биомедицинского клеточного продукта

(дд.мм.гггг)

Срок действия регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта

До (дд.мм.гггг)

Дата внесения изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированный биомедицинский клеточный продукт (дата замены регистрационного удостоверения биомедицинского клеточного продукта)

(дд.мм.гггг)

Тип биомедицинского клеточного продукта

(аутологичный, аллогенный, комбинированный)

Назначение биомедицинского клеточного продукта в соответствии с инструкцией по его применению (показания к применению)

 

Характеристика клеточной линии (клеточных линий), используемой при производстве биомедицинского клеточного продукта

 

Реквизиты нормативной документации на биомедицинский клеточный продукт

 

 

__________________________ ___________ ____________________
       (должность)          (подпись)     (И.О. Фамилия)

 

                         М.П.