Приложение N 2. Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

Приложение N 2
к Приказу ФМБА России
от 07.07.2017 N 133

Форма

ЗАЯВКА
на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

		УТВЕРЖДАЮ Руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Федеральному медико- биологическому агентству
	(подпись)			(Ф.И.О.)		(дата)
						м.п.
		СОГЛАСОВАНО Руководитель территориального органа Федерального медико-биологического агентства
	(подпись)			(Ф.И.О.)		(дата)
						м.п.

Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству

Срок представления: не позднее 07 сентября 2017 года

Орган исполнительной власти
Наименование	Федеральное медико-биологическое агентство
Адрес	г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, стр. 1; 5
Телефон, факс	(499) 190-33-26
E-mail	fmba@fmbaros.ru
Учреждение-получатель: федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь, подведомственное Федеральному медико-биологическому агентству
Наименование
Ф.И.О. руководителя
ИНН/КПП	/
ОКТМО
Грузополучатель
Наименование
Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов
Телефон, факс
E-mail

N п/п	Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование)	Предполагаемый остаток на конец года	Заявлено тыс. доз на 201_ год с учетом неснижаемого запаса препарата, не менее 30% от расчетного количества	Число лиц, планируемых к вакцинации (человек)	Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек)
1	Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:
1.1	Анатоксин дифтерийно-столбнячный
1.2	Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.3	Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.4	Анатоксины столбнячные
1.5	Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка
2	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка
3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка
4	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:
4.1	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)
4.2	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)
4.3	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года)
5	Вакцины для профилактики туберкулеза:
5.1	Вакцины для профилактики туберкулеза
5.2	Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)
6	Вакцины для профилактики кори
7	Вакцина для профилактики паротита
8	Вакцина для профилактики кори и паротита
9	Вакцины для профилактики краснухи
10	Вакцины для профилактики полиомиелита:
10.1	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)
10.2	Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)
11	Вакцины для профилактики гриппа:
11.1	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)
11.2	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)
12	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae
13	Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции

Исполнитель
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)
Телефон, факс, e-mail: