Приложение N 3. Отчет о выполнении графика мероприятий по контролю уполномоченными должностными лицами группы постоянного государственного надзора государственной инспекции пробирного надзора

Приложение N 3
к Порядку, утвержденному приказом
ФКУ "Пробирная палата России"
от 13.04.2017 N 70

ОТЧЕТ
о выполнении графика мероприятий по контролю
уполномоченными должностными лицами группы постоянного государственного надзора
____________________________________ государственной инспекции пробирного надзора
в ____________________________________________________________________________
(наименование организации)
за _______________________________

Пункт графика	Наименование мероприятия по контролю	Дата выполнения		Дата отправки документа (акта, заключения, справки, выписки из журнала) в ФКУ "Пробирная палата России", N документа	Дата отправки плана мероприятий организации по результатам проверки в Пробирную палату, N документа	Примечание
		по графику	фактически
1	2	3	4	5	6	7

 Главный (ведущий) контролер ________________________________

                               (подпись)           (дата)