Приложение N 3. Обоснование заявки на медикаменты, биологически активные добавки и изделия медицинского назначения для подготовки сборной команды России

Приложение N 3
к инструкции

Обоснование
заявки на медикаменты, биологически активные добавки и изделия медицинского назначения для подготовки сборной команды России по __________________________________________ в 200__ году

Число дней УТС в 200__ г. по плану ___**Число человек*день УТС в 200__ г. по плану

Число дней всероссийских и международных соревнований в 200___ г. по плану ____**Число человек*день соревнований в 200___ г. по плану

N	Наименование	Ед. измерения	Количество таблеток, ампул, грамм и.т.д. в Ед. измерения	Суточная доза (табл, амп, гр., и.т.д.)	Количество спортсменов, которым планируется назначить препарат*	Требуемое количество препарата (табл., амп., гр., и.т.д.) (5X6)	Требуемое количество Ед. измерения 7:4
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.
1.
2.
3.
...

______________________________

* По результатам последнего углубленного медицинского обследования, показателей заболеваемости на спортивных мероприятиях за предшествующий год, годовых индивидуальных планов-графиков фармакологического обеспечения и характера нагрузок

** Число человек*день = спортсменов-участников всех УТС (соревнований) за год X дней УТС (соревнований) в году

Президент Федерации: _____________________    ___________________________

                           подпись                      расшифровка

Главный тренер:      _____________________    ___________________________

                           подпись                     расшифровка

Тренер-врач:         _____________________    ___________________________

                           подпись                     расшифровка

"_____" "____________" 200_ г.

                М.П.