Указание Министерства культуры СССР от 25 мая 1953 г. N 29/13 "О введении единой формы медицинской справки о состоянии здоровья поступающих в средние специальные учебные заведения"

В целях установления медицинского наблюдения за состоянием здоровья лиц, поступающих в высшие и средние специальные учебные заведения, Министерством здравоохранения СССР от 24 марта 1953 г. утверждена прилагаемая "Медицинская справка для поступающего в высшее учебное заведение или техникум (форма N 286).

Форма N 286

Утверждена
Министерством здравоохранения
Союза ССР 24 марта 1953 г.

Заполняется врачом, обслуживающим школу, или участковым врачом детской больницы-поликлиники.

Медицинская справка
для поступающего в высшее учебное заведение или техникум

"    " ______ 19___ г.

1. Выдана _______________________________________________________________

                (наименование и адрес учреждения, выдающего справку)

2. Наименование техникума, куда представляется справка __________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

4. Год рождения _____________ 5. Пол ____________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Находится  под  медицинским наблюдением в данном учреждении (указать с

   какого и по какое время) _____________________________________________

7. Перенесенные заболевания (указать какие и когда)______________________

8. Перенесенные травмы и операции (указать какие и когда) _______________

   ______________________________________________________________________

9. Состоит  на  диспансерном  учете  (указать  где,  с какого времени, по

   какому поводу) _______________________________________________________

10. Занимался  ли  физкультурой  (в   школе,   вне   школы,   участие   в

    соревнованиях, сдача норм БГТО и ГТО) _______________________________

11. Физкультурная группа ________________________________________________

12. Объективные данные и состояние здоровья в настоящий момент __________

    _____________________________________________________________________

13. Данные рентгеновских и лабораторных исследований ____________________

14. Диагноз и давность заболевания ______________________________________

15. Дополнительные данные (острота зрения и др.) ________________________

16. Произведенные предохранительные прививки (указать когда и какие) ____

           Подпись врача, выдавшего справку

           _________________________________

м.п.