Приложение N 1. Форма заявления об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 637

ФОРМА
заявления об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину

                         или лицу без гражданства

___________________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

                                                                   /----------\

Прошу выдать разрешение на работу                                  |          |

             /---\  /---\  /-------\      /---\  /---\   /-------\ | ЦВЕТНОЕ  |

На срок с    | | |  | | |  | | | | |  по  | | |  | | |   | | | | | |   ФОТО   |

             \---/  \---/  \-------/      \---/  \---/   \-------/ |          |

            (число) (месяц)   (год)      (число) (месяц)   (год)   |          |

          /-----------------------------------------------\        | (30 X 40)|

Фамилия   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        |          |

          \-----------------------------------------------/        |          |

/---------------------------------------------------------\        |          |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |        \----------/

\---------------------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------\

Имя:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------/

          /-----------------------------------------------\

Отчество: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \-----------------------------------------------/

                              (при наличии)

                              /-----------------------------------------------\

Сведения об изменении Ф.И.О.: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

                 (с указанием причины и даты изменения)

                          /---------------------------------------------------\

 Гражданство (подданство):| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                          \---------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

            (или государство постоянного (преимущественного) проживания)

                    /---------------------------------------------------------\

 Место рождения:    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \---------------------------------------------------------/

                               (государство, населенный пункт)

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

                 /---\   /---\   /-------\      /-\  /-\

Дата рождения:   | | |   | | |   | | | | |  Пол:| |М | |Ж

                 \---/   \---/   \-------/      \-/  \-/

                (число) (месяц)    (год)

                              /-----------------------------------------------\

Адрес постоянного проживания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                              \-----------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

                                  /-------------------------------------------\

Документ, удостоверяющий личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  \-------------------------------------------/

                                             (наименование)

      /-------------\   /---------------\               /---\  /---\  /-------\

Серия | | | | | | | | N | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | |  | | | | |

      \-------------/   \---------------/               \---/  \---/  \-------/

                                                       (число) (месяц)   (год)

                /-------------------------------------------------------------\

Кем выдан:      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                \-------------------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

ИНН:      /-----------------------------\               /---\  /---\  /-------\

(при      | | | | | | | | | | | | | | | |  Дата выдачи: | | |  | | |  | | | | |

 наличии) \-----------------------------/               \---/  \---/  \-------/

                                                        (число) (месяц)   (год)

Предполагаемый адрес постановки на  /-----------------------------------------\

миграционный учет по                | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

месту пребывания:                   \-----------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

Профессия  (специальность,  должность,  вид трудовой деятельности) иностранного

гражданина или лица без           /-------------------------------------------\

гражданства по трудовому          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

договору:                         \-------------------------------------------/

      /-----------------------------------------------------------------------\

      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------------------------------------------------------------/

   (указывается в соответствии с Общероссийским классификатором специальностей по

  образованию (ОКСО), Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей,

  служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) или Общероссийским классификатором занятий

  (ОКЗ). В случае трудовой деятельности у физического лица - гражданина Российской

   Федерации может быть указана профессия (специальность, должность, вид трудовой

              деятельности), не соответствующая данным классификаторам)

               Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

                                                /-----------------------------\

Полное наименование работодателя, заказчика     | | | | | | | | | | | | | | | |

работ (услуг):                                  \-----------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

       (полное наименование юридического лица /филиала или представительства

       иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии)

 индивидуального предпринимателя / адвоката, учредившего адвокатский кабинет /

    частного нотариуса / физического лица - гражданина Российской Федерации)

                                                /-----------------------------\

Место нахождения работодателя, заказчика        | | | | | | | | | | | | | | | |

работ (услуг):                                  \-----------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

  /---------------------------------------------------------------------------\

  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \---------------------------------------------------------------------------/

           (для физического лица - адрес регистрации по месту жительства)

ИНН:            /-----------------------------\

(при наличии)   | | | | | | | | | | | | | | | |

                \-----------------------------/

Дополнительные сведения о       /---------------------------------------------\

работодателе, заказчике работ   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

(услуг):                        \---------------------------------------------/

  (для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации

     юридического лица, для филиалов или представительств иностранных

                            юридических лиц

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства

    иностранного юридического лица, для индивидуальных предпринимателей -

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

  номер свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве

   индивидуального предпринимателя, для частных нотариусов - номер лицензии на

    /-------------------------------------------------------------------------\

    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

    \-------------------------------------------------------------------------/

право нотариальной деятельности, для физического лица - наименование документа,

        удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)

Основной вид экономической          /-----------------------------------------\

деятельности работодателя,          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

заказчика работ (услуг)             \-----------------------------------------/

      (заполняется в соответствии с Общероссийским классификатором видов

     экономической деятельности (ОКВЭД) (не заполняется в случае трудовой

 деятельности у работодателя, заказчика работ (услуг), являющегося физическим

                  лицом - гражданином Российской Федерации)

                          /-------------------------\

Контактный телефон:       | | | | | | | | | | | | | |

                          \-------------------------/

      Мне разъяснено, что указание в заявлении  неправильных  (ложных) сведений

 может повлечь за собой отказ в выдаче разрешения на работу.

      Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

      С обработкой, передачей и хранением персональных данных, необходимых  для

 выдачи разрешения на работу, согласен.

________________________________                      _________________________

      (подпись заявителя)                                      (дата)

                          /---\  /---\   /-------\

Дата приема документов:   | | |  | | |   | | | | |   регистр. N: ______________

                          \---/  \---/   \-------/

                         (число) (месяц)   (год)

Документы принял:

______________________________________________________  _______________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,          (подпись)

                принявшего документы)

                        Сведения о разрешении на работу

                             /---\  /---\  /-------\    /---\  /---\  /-------\

Разрешение выдано на срок: с | | |  | | |  | | | | | по | | |  | | |  | | | | |

                             \---/  \---/  \-------/    \---/  \---/  \-------/

                            (число) (месяц)  (год)     (число) (месяц)  (год)

                  /-----------\   /-----------------------------\

Разрешение: серия | | | | | | | N | | | | | | | | | | | | | | | |

                  \-----------/   \-----------------------------/

_______________________________________________________  ____________  ____________

 (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,     (подпись)      (дата)

   принявшего решение о выдаче разрешения на работу)