Приложение N 2

Приложение N 2 к Изменениям, которые
вносятся в Порядок проведения
технического расследования причин
аварий, инцидентов и случаев утраты
взрывчатых материалов промышленного
назначения на объектах, поднадзорных
Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору,
утвержденный приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 19 августа 2011 г. N 480,
утвержденным приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 15 августа 2017 г. N 313

"Приложение N 1.1
к Порядку проведения технического
расследования причин аварий,
инцидентов и случаев утраты взрывчатых
материалов промышленного назначения
на объектах, поднадзорных Федеральной
службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 15# августа 2011 г. N 480
(рекомендуемый образец)

                   ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ ОБ ИНЦИДЕНТЕ

                                                       /-\

 Вид инцидента (необходимую информацию отметить знаком |X|)

 /-\                                                   \-/

 | | - отказ технических устройств

 \-/

 /-\

 | | - повреждение технических устройств

 \-/

 /-\

 | | - отклонение от установленного режима технологического процесса

 \-/

 Наличие пострадавших*___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата и время (московское) инцидента

 ________________________________________________________________________

 Хозяйствующий субъект, вертикально-интегрированная структура____________

 ________________________________________________________________________

 Территориальный орган, вид надзора______________________________________

 ________________________________________________________________________

 Организация_____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Место нахождения организации  (субъект  Российской  Федерации,  город,

 поселок)________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Место инцидента (производство, участок,  цех,  координаты  по   трассе с

 привязкой к ближайшему населенному пункту)______________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Регистрационный номер объекта**_________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Обстоятельства инцидента и последствия (в том числе травмирование)______

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право  внешней

 переписки, телефон,

     подпись________________________________

 Принял(а): фамилия, инициалы, должность,

     подпись________________________________

 Дата и время (московское) приема________________________________________

 Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать  при

 задержке более 24 часов)________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

_____________________________

* Указать количество пострадавших, из них погибших. В этом случае к оперативному сообщению об инциденте прикладывается оперативное сообщение (информация) о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом) по рекомендованному образцу (приложение N 2).

** Указывается наименование и регистрационный номер опасного производственного объекта в Государственном реестре опасных производственных объектов с указанием класса опасности.