Приложение Т. Акт о проведении промывки (продувки) трубопроводов

Приложение Т
(обязательное)

Акт
о проведении промывки (продувки) трубопроводов

     г. __________________                   "____" ___________ 200___ г.

     Комиссия в составе:

     председателя строительно-монтажной организации _____________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

     представителя технического надзора заказчика _______________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

     представителя эксплуатационной организации _________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

     произвела осмотр работ, выполненных ________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

     1. К  освидетельствованию  и приемке предъявлена промывка (продувка)

трубопроводов на участке от камеры (пикета,  шахты) N  __________________

трассы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование трубопровода)

протяженностью _________________________________ м.

     Промывка (продувка) произведена ____________________________________

                                   (наименование среды, давление, расход)

     2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _______________

_________________________________________________________________________

               (наименование проектной организации, номера

                     чертежей и дата их составления)

                            Решение комиссии

     Работы выполнены в соответствии  с  проектно-сметной  документацией,

стандартами,  строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их

приемки.

     На основании  изложенного считать промывку (продувку) трубопроводов,

перечисленных в акте, выполненной.

     Представитель

     строительно-монтажной организации         __________________________

                                                        (подпись)

     Представитель технического

     надзора заказчика                         __________________________

                                                        (подпись)

     Председатель эксплуатационной

     организации                               __________________________

                                                        (подпись)