Приложение С. Акт о проведении истытаний трубопроводов на прочность и герметичность

Приложение С
(обязательное)

Акт
о проведении истытаний трубопроводов на прочность и герметичность

     г. __________________                   "____" ___________ 200___ г.

     Комиссия в составе:

     председателя строительно-монтажной организации _____________________

                                      (фамилия, имя, отчество, должность)

     представителя технического надзора заказчика _______________________

                                      (фамилия, имя, отчество, должность)

     председателя эксплуатационной организации __________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

     1. К освидетельствованию и приемке предъявлены _____________________

_________________________________________________________________________

                   (гидравлические или пневматические)

трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и  перечисленные  в

таблице,  на участке от камеры (пикета,  шахты) N _____________ до камеры

(пикета,         шахты)           N ____________________           трассы

____________________________________ протяженностью ________________ м.

     (наименование трубопровода)

Трубопровод	Испытательное давление, МПа (кгс/см2)	Продолжительность, мин.	Наружный осмотр при давлении, МПа (кгс/см2)

     2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _______________

_________________________________________________________________________

               (наименование проектной организации, номера

                     чертежей и дата их составления)

                            Решение комиссии

     Работы выполнены  в  соответствии  с проектно-сметной документацией,

государственными  стандартами,  строительными  нормами  и   правилами   и

отвечают требованиям их приемки.

     На основании  изложенного   считать   испытания   на   прочность   и

герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, выполненными.

     Представитель

     строительно-монтажной организации         __________________________

                                                        (подпись)

     Представитель технического

     надзора заказчика                         __________________________

                                                        (подпись)

     Председатель эксплуатационной

     организации                               __________________________

                                                        (подпись)