Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к положению о порядке
осуществления ежемесячной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан в
Новосибирской области

-------------------------------------------------------------------
(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты

-------------------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства:

     -------------------------------------------------------------------

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

     -------------------------------------------------------------------

                     фактического проживания)

     -------------------------------------------------------------------

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем, когда выдан		Место рождения

     2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

     --------------------------------------------------------------------

                        (Фамилия, имя, отчество)

     --------------------------------------------------------------------

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,

                                телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том  случае,  если  законным  представителем  является юридическое

лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

     -------------------------------------------------------------------

     -------------------------------------------------------------------

     3. Прошу установить мне ежемесячную денежную вьплату по категории

     -------------------------------------------------------------------

         (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную

                            денежную вьплату)

     ---------------                                     ---------------

      (дата)                                          (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ----------------------------------------------------------------

     2. ----------------------------------------------------------------

     3. ----------------------------------------------------------------

     4. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на  изменение

размера  ежемесячной  денежной  выплаты,  а  также  об   обстоятельствах,

влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.-----------------------------------  принял

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста

     -------------------------------------------------------------------

                   (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр.---------------------------------- принял

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста