Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

     Я, _________________________________________________________, родив-

шийся____________года,             работающий____________________________

______________________________,        проживающий_______________________

______________________________________________  даю  согласие  баллотиро-

ваться на должность главы администрации Новосибирской области

        Дата___________, Подпись______________

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  на должность главы

администрации  Новосибирской  области  гражданина  Российской   Федерации

________________________________________________________

N п/п	Фамилия,имя, отчество	Дата рож дения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подпи сания	Подпись
----------------		-----	-----------	-------------	------	-------

     Подписной лист   удостоверяю:_______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

          Кандидат: _____________________________________

                     (подпись, дата, фамилия и инициалы)

   Подделка подписного листа преследуется по статье 133 УК РСФСР