Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объеди-

нением _____________________________________________________

     кандидатом на  должность  главы  администрации Новосибирской области

гражданина Российской Федерации _________________________________,

родившегося __________________, работающего_______________________

_________________________________________________________________,

проживающего в ___________________________________________________

N п/п	Фамилия,имя, отчество	Дата рож дения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подпи сания	Подпись
----------------		-----	-----------	-------------	------	-------

     Подписной лист   удостоверяю:  ___________________________

                                          (подпись и дата)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

   Уполномоченный избирательного объединения:____________________

_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

   (Подпись и дата)

   Подделка подписного листа преследуется по статье 133 УК РСФСР