Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

Приложение 1
к Порядку оказания финансовой поддержки
субъектам малого и среднего предпринимательства

                                                      В департамент промышленности,

                                                    инноваций и предпринимательства

                                                          мэрии города Новосибирска

Заявка
на участие в конкурсе на оказание финансовой поддержки

      _____________________________________________________________________________

             (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

                       (телефон, факс, адрес электронной почты)

      просит предоставить в 20___ году финансовую поддержку в форме

      _____________________________________________________________________________

                                  (нужное указать)

      _____________________________________________________________________________

      в размере ___________________________________________________________________

                                    (сумма прописью)

      Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

      1. Регистрационный номер ____________________________________________________

      2. Дата регистрации _________________________________________________________

      3. Место регистрации ________________________________________________________

      4. Юридический адрес_________________________________________________________

      5. Фактический адрес ________________________________________________________

      6. Размер    уставного    капитала   по  состоянию на последнюю отчетную дату

      (для организаций), тыс. рублей ______________________________________________

      7. Перечень     банков,    где   на   дату составления заявки имеются остатки

      задолженности по ссудным счетам (в рублях или иностранной валюте) ___________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      8. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков __________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      9. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам _________________________________

      _____________________________________________________________________________

      10. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки __________________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      11. ИНН _____________________________________________________________________

      12. Код КПП _________________________________________________________________

      13. Коды ОКВЭД ______________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      14. Наименование основного вида деятельности ________________________________

      _____________________________________________________________________________

      15. Код ОКАТО _______________________________________________________________

      16. Код ОКПО ________________________________________________________________

      17. Среднесписочная численность _____________________________________________

      18. Краткая     информация     о   заявителе - организации    (индивидуальном

      предпринимателе) ____________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________

      Руководитель организации

      (индивидуальный предприниматель) ___________________ (______________________)

                                             (подпись)       (инициалы, фамилия)

       Главный бухгалтер       ______________________ (___________________________)

                                       (подпись)           (инициалы, фамилия)

      М. П.

      "____" ______________ 20 ___ г.