Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Закону Новосибирской
области "О выборах глав
муниципальных образований
в Новосибирской области"

В избирательную комиссию

муниципального образования

_________________________________________

(наименование муниципального образования)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Заявление

На основании части 3 статьи 29 или части 12 статьи 30 Закона Новосибирской области "О выборах глав муниципальных образований в Новосибирской области" даю свое согласие баллотироваться на должность

главы муниципального образования _______________________________________.

                               (наименование муниципального образования)

Обязуюсь в случае моего избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом главы муниципального образования.

О себе сообщаю: дата и место рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина, гражданство, образование, основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий).

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в заявлении должны быть указаны сведения об этом, наименование соответствующего представительного органа.

Кандидат вправе указать свою принадлежность не более чем к одной политической партии либо к одному иному общественному объединению, статус в этой политической партии, этом общественном объединении.

Подпись

Дата

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона.