Приложение. Форма направления материалов в ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор"

Приложение
к приказу Федеральной
службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 24.07.2015 N 627

ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ В ФБУН ГНЦ ВБ "ВЕКТОР"

Учреждение (отправитель)

_________________________________________

e-mail, факс, телефон _____________________________

Адрес учреждения ________________________

_________________________________________

республика, край, область, город

Контактное лицо _________________________

e-mail, телефон _________________________

1. Вид направляемого материала __________________________________________

2. Цель исследования ____________________________________________________

3. Показания    для    исследования    (летальный    случай,    работники

животноводческих и птицеводческих хозяйств, фермеры, нетипируемые вирусы,

материал от больных положительный  на  грипп  в  межэпидемический  период

беременность и т.п.) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения о заболевшем:

Пол _____________________

Возраст _________________

Диагноз (в случае летального исхода - патолого-анатомический диагноз)

_________________________________________________________________________

Тяжесть заболевания _____________________________________________________

Дата начала заболевания __________________________

Дата сбора материала _____________________________

Данные  об  иммунизации  против  гриппа  (дата  вакцинации,  наименование

вакцины, серия) _________________________________________________________

Данные  эпиданамнеза  (включая  контакты  с  птицей,  свиньями,  норками,

тюленями) _______________________________________________________________

5. Результаты лабораторного подтверждения наличия  РНК  вируса  гриппа  в

клиническом и/или секционном материале __________________________________

_________________________________________________________________________

6. Дата направления материала ___________________________________________

                                              Главный врач ФБУЗ ЦГиЭ

Примечание: культура вирусов гриппа направляется в посылке с сухим льдом, перед отправкой материала обязательно информировать ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор". Контактные лица:

Рыжиков А.Б., телефон (383) 363-48-45, e-mail: ryzhik@vector.nsc.ru

Шиповалов А.В., телефон (383) 363-47-00, доб. 21-91, e-mail: shipovalov_av@vector.nsc.ru