Приложение. Анкета претендента на замещение вакантной должности муниципальной службы (заполняется собственноручно

Приложение
к Порядку проведения конкурса
на замещение вакантной должности
муниципальной службы в органах местного
самоуправления, муниципальных
органах города Новосибирска

Анкета
претендента на замещение вакантной должности муниципальной службы
(заполняется собственноручно)

                                                                     /-----------\

                                                                     |   Место   |

         1. Фамилия _____________________________________________    |    для    |

            Имя _________________________________________________    |фотографии |

            Отчество ____________________________________________    \-----------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в том числе за границей)
поступления	ухода

      12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________________

_________________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

      14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________________

__________________________________________________________________________________

      15. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      16. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________________

                                                (серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

      17. Номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного страхования

(если имеется) ___________________________________________________________________

      18. Дополнительные сведения (участие  в  выборных  представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

19. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям к уровню профессионального образования, стажу муниципальной службы (государственной службы) или стажу работы по специальности, установленным Законом Новосибирской области "О муниципальной службе в Новосибирской области", муниципальными правовыми актами города Новосибирска могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

      "____" _________ 20__ г.                          Подпись __________________

                Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и  об

      М. П.     учете оформляемого лица соответствуют  документам,  удостоверяющим

                личность, записям в трудовой книжке, документам об  образовании  и

                воинской службе.

      "____" _________ 20__ г.   _________________________________________________

                                    (подпись, фамилия работника кадровой службы)