См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Госкорпорации "Росатом"
от 01 ноября 2017 г. N 1/39-НПА
Форма заявления об аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии, обязательным требованиям
Государственная корпорация
по атомной энергии "Росатом"
Заявление
об аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий
(центров), выполняющих работы по подтверждению соответствия продукции,
для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением
безопасности в области использования атомной энергии, обязательным
требованиям
_________________________________________________________________________
полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование юридического
лица, организационно-правовая форма
_________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, адрес (место нахождения),
_________________________________________________________________________
номер контактного телефона, адрес электронной почты
(в случае, если имеется)
в соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации органов по сертификации и
испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению
соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные
с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии,
обязательным требованиям, аттестации экспертов по аккредитации в области
использования атомной энергии, а также привлечения и отбора экспертов по
аккредитации в области использования атомной энергии и технических
экспертов для выполнения работ по аккредитации, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 20.07.2013 N 612,
просит аккредитовать в качестве ___________________________* в заявляемой
области аккредитации и по адресу места (местам) осуществления
деятельности **.
Приложение: ***
Руководитель юридического лица или
уполномоченный им представитель _____________ _________________________
подпись И.О. Фамилия
М.П. (в случае, если имеется) "____"_____________20___г.
______________________________
* Указывается: орган по сертификации или испытательной лаборатории (центра).
** К заявлению прилагается соответствующая область аккредитации.
*** Прилагается опись документов.
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Область аккредитации органа по сертификации * |
| ______________________________________________________________________ |
| наименование юридического лица |
| ______________________________________________________________________________________ |
| адрес места (мест) осуществления деятельности |
| Содержание области аккредитации органа по сертификации ** |
| |
| Раздел ___________________________________________________________** |
| номер, наименование группы однородной продукции |
| |
+----+----------------+--------+------------------------+--------------------+---------------------+
|N п/| Наименование | Код ОК | Подтверждаемые | Нормативные | Правила и методы |
| п | продукции |(ОКПД2) |требования определяющего| документы, | исследований |
| | | |нормативного документа, | устанавливающие | (испытаний) и |
| | | | устанавливающего | обязательные | измерений, в том |
| | | |обязательные требования | требования |числе правила отбора |
| | | | | | проб |
+----+----------------+--------+------------------------+--------------------+---------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+----+----------------+--------+------------------------+--------------------+---------------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| |
| _______________________ _____________________________ ______________________________ |
| должность уполномоченного подпись уполномоченного лица инициалы, фамилия уполномоченного|
| лица лица |
| |
|М.П. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
______________________________
* Заполняется заявителем и прилагается к заявлению об аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии, обязательным требованиям, случае, если заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве органа по сертификации.
** Данная запись вносится в документ, если область аккредитации состоит из нескольких разделов.
Примечание:
1. Текст области аккредитации располагается вдоль длинной стороны страницы.
2. Если область аккредитации включает более одной группы однородной продукции, каждая группа однородной продукции оформляется в приложении отдельным разделом.
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| Область аккредитации испытательной лаборатории (центра) * |
| |
| ___________________________________________________________________________ |
| наименование юридического лица |
| ______________________________________________________________________________________________ |
| адрес места (мест) осуществления деятельности Содержание области аккредитации испытательной |
| лаборатории (центра) ** |
| |
| Раздел _______________________________________________________________** |
| номер, наименование группы однородной продукции |
| |
| |
+----+------------------+------------------+--------+---------------+------------+-----------------+
|N п/| Правила и методы | Наименование | Код ОК | Показатели | Диапазон | Нормативные |
| п | исследований | продукции |(ОКПД2) | |измерений***| документы, |
| | (испытаний) и | | | | | устанавливающие |
| | измерений, в том | | | | | обязательные |
| | числе правила | | | | | требования |
| | отбора проб | | | | | |
+----+------------------+------------------+--------+---------------+------------+-----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+----+------------------+------------------+--------+---------------+------------+-----------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+----+------------------+------------------+--------+---------------+------------+-----------------+
| |
| |
| |
| _______________________________ ___________________________ _____________________________|
| должность уполномоченного лица подпись уполномоченного лица инициалы, фамилия |
| |
|М.П. уполномоченного лица |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
______________________________
* Заполняется заявителем и прилагается к заявлению об аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные с обеспечением безопасности в области использования атомной энергии, обязательным требованиям, в случае, если заявитель предполагает осуществлять деятельность в качестве испытательной лаборатории (центра).
** Данная запись вносится в документ, если область аккредитации состоит из нескольких разделов.
*** Заполняется при наличии.
Примечание:
1. Текст области аккредитации располагается вдоль длинной стороны страницы.
2. Если область аккредитации включает более одной группы однородной продукции, каждая группа однородной продукции оформляется в приложении отдельным разделом.