Приложение N 12. Форма заявления о проведении планового инспекционного контроля

Приложение N 12

УТВЕРЖДЕНА
приказом Госкорпорации "Росатом"
от 01 ноября 2017 г. N 1/39-НПА

Форма заявления о проведении планового инспекционного контроля

                                             Государственная корпорация

                                             по атомной энергии "Росатом"

                               Заявление

          о проведении планового инспекционного контроля

_________________________________________________________________________

     полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование

                          юридического лица,

_________________________________________________________________________

организационно-правовая форма, идентификационный номер налогоплательщика,

_________________________________________________________________________

адрес (место нахождения), адрес места (мест) осуществления деятельности,

_________________________________________________________________________

         номер контактного телефона, адрес электронной почты

                      (в случае, если имеется)

в соответствии с пунктом 37 Правил аккредитации органов по сертификации и

испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по  подтверждению

соответствия продукции, для которой устанавливаются требования, связанные

с обеспечением    безопасности в области использования   атомной энергии,

обязательным требованиям, аттестации экспертов по аккредитации  в области

использования атомной энергии, а также привлечения и отбора  экспертов по

аккредитации в области    использования   атомной энергии   и технических

экспертов    для выполнения    работ    по  аккредитации,    утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от    20.07.2013 N 612,

просит провести начиная с ______* процедуру подтверждения    соответствия

аккредитованного    лица критериям   аккредитации   в   форме   планового

инспекционного контроля в связи с утвержденным органом по    аккредитации

планом проведения планового инспекционного контроля   аккредитованных лиц

критериям аккредитации.

Руководитель юридического лица или

уполномоченный им представитель    ______________ _______________________

                                       подпись        И.О. Фамилия **

М. П. (в случае, если имеется)        "___"__________________20__ г.

______________________________

* Указывается дата начала проведения инспекционного контроля в соответствии с утвержденным органом по аккредитации ежегодным планом проведения планового инспекционного контроля аккредитованных лиц критериям аккредитации.

** Отчество - при наличии.