Приложение 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Новосибирской области

Приложение 1

Правила
обязательного медицинского страхования граждан на территории Новосибирской области
(утв. постановлением администрации Новосибирской области от 3 июня 1993 г. N 114)

I. Общие положения

1. Настоящие правила разработаны в соответствии с Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1.

2. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

3. Обязательное медицинское страхование является всеобщим и гарантирует равные объемы и условия предоставления медицинской помощи гражданам на территории Новосибирской области в соответствии с Территориальной базовой программой обязательного медицинского страхования.

4. Медицинские услуги в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования предоставляются на всей территории Новосибирской области в соответствии с договором обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

II. Субъекты обязательного медицинского страхования

5. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

6. Страхователями являются:

6.1. Для неработающего населения - органы исполнительной власти.

6.2. Для работающего населения - предприятия, организации, учреждения и иные хозяйствующие субъекты независимо от формы собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободной профессии.

7. Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

8. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты медицинского профиля, медицинский институт, другие учреждения, лица, осуществляющие медицинскую деятельность, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи в соответствии с Территориальной базовой программой обязательного медицинского страхования.

III. Предмет медицинского страхования

9. Предметом обязательного медицинского страхования является здоровье граждан, проживающих на территории области.

10. Страховыми событиями являются обращения застрахованных в медицинские учреждения за оказанием медицинской помощи в соответствии с видами и объемами, определенными Территориальной базовой программой обязательного медицинского страхования. События признаются страховыми при условии, что они имели место в период действия договора страхования.

IV. Порядок заключения договоров обязательного медицинского страхования

11. Обязательное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключенного между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

12. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи в объеме Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования.

13. Договор обязательного медицинского страхования заключается на один год.

14. В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица, вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

V. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования

15. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

16. Страховые взносы аккумулируются в Областном Фонде обязательного медицинского страхования, который финансирует лечебно-профилактическую помощь по обязательному медицинскому страхованию согласно договорам со страховыми организациями в объеме Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования и обеспечивает финансовую стабильность государственной системы обязательного медицинского страхования.

VI. Размеры, сроки и порядок уплаты страховых взносов

17. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программы обязательного медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

18. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование устанавливается Верховным Советом Российской Федерации по представлению Правительства Российской Федерации.

19. Порядок и сроки уплаты страховых взносов регулируются Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (утверждено Постановлением ВС РФ N 45431 от 24 февраля 1993 г.)

20. Страхователь уплачивает страховые взносы путем безналичных расчетов.

21. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется путем перечисления из местных бюджетов финансовыми органами в установленном порядке.

VII. Вступление договора в силу

22. Договор обязательного медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса на расчетный счет Областного Фонда обязательного медицинского страхования.

VIII. Выплата страховой суммы

23. Страховая сумма выплачивается в связи с наступлением страховых событий в соответствии с п.10 настоящих Правил.

24. Выплата страховыми компаниями страховой суммы по страховым событиям в пределах Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования производится после получения из лечебных учреждений счетов и других дополнительных финансовых документов.

25. Выплата осуществляется путем безналичных расчетов.

26. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются между страховыми медицинскими организациями м медицинскими учреждениями по соглашению с органами государственного управления, страховыми организациями и профессиональными медицинскими ассоциациями, Фондом обязательного медицинского страхования.

IХ. Страховой медицинский полис

27. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, получает страховой полис.

28. На территории Новосибирской области действует медицинский страховой полис обязательного медицинского страхования единой формы, утвержденной органами государственного управления.

29. Порядок выдачи и возврата страхового полиса застрахованным определяется договором обязательного медицинского страхования между страховщиком и страхователем.

Х. Права и обязанности субъектов страхования

30. Страхователь имеет право на выбор страховой организации, осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

31. Страхователь обязан:

- заключать договоры обязательного медицинского страхования со стра- ховой медицинской организацией;

- вносить страховые взносы в установленном порядке;

- принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

- предоставлять страховой медицинской организации информацию о пока- зателях здоровья;

- иметь списки застрахованных и предъявлять их страховой медицинской организации при необходимости.

32. Страховая медицинская организация имеет право:

- выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам обязательного медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине;

- требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ему расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением, когда вред причинен страхователем.

33. Страховая медицинская организация обязана:

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание меди- цинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхова- нию на некоммерческой основе;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соот- ветствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхова- ния;

- создавать резервный фонд для обеспечения устойчивости страховой деятельности.

34. Медицинские учреждения с любой формой собственности, участвующие в реализации Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, аккредитированными и лицензированными в установленном порядке, строят свою деятельность со страховыми организациями на основании соответствующих договоров.

35. Медицинские учреждения оказывают застрахованным гражданам помощь в рамках Территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования по единым на территории области медико-экономическим стандартам.

36. Медицинские учреждения, выполняющие программу обязательного медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения в системе обязательного медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.

ХI. Ответственность сторон в системе обязательного медицинского страхования

37. Отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности, от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Уплата штрафа или пени не освобождает страхователя от обязанности по медицинскому страхованию.

38. При взыскании в бесспорном порядке штрафа и (или) пени Областной Фонд обязательного медицинского страхования пользуется правами, предоставленными налоговым органам Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов.

39. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора, страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

40. Страховая медицинская организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователями за невыполнение условий договора медицинского страхования.

Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

41. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и в сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее одного месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

42. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

43. Споры, вытекающие из договоров по обязательному медицинскому страхованию, рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.