Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1

к Положению об установлении

пенсии за выслугу

лет руководителям

сельскохозяйственных

организаций в Новосибирской

области

                                        Губернатору Новосибирской области

                                                         В.А.Толоконскому

                                     от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                                (домашний адрес, телефон)

                                Заявление

                   о назначении пенсии за выслугу лет                                  

     В соответствии с Законом Новосибирской области от 14.02.2003 N 92-ОЗ

"О      государственной     поддержке     руководителей,     специалистов

сельскохозяйственных   организаций   в   Новосибирской   области"   прошу

установить мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости.

     Прошу установленную пенсию ежемесячно перечислять  на  лицевой  счет

N ______________________ в ______________________________________________

     отделения                                                      банка

N _____________________________________________________.

     В случае установления иной выплаты,  которая не может  выплачиваться

одновременно  с ежемесячной доплатой,  поступления на работу по трудовому

договору,  изменения  лицевого  счета,  а  также   при   перемене   места

жительства,  обязуюсь  в  7-дневный  срок  сообщить об этом в департамент

труда и социального  развития  Новосибирской  области.  За  достоверность

данных несу личную ответственность.

     Дата                                         Личная подпись