Приложение N 11 (рекомендуемая форма). Заявление кандидата о регистрации уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам

Приложение N 11
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в соответствии с пунктом 4 статьи 59 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" прошу зарегистрировать назначенного (назначенных) мною уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам:

1.

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта или документа,

,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

,

иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона -

.

(указывается с телефонным кодом)

2. _

Объем передаваемых полномочий уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) указан в прилагаемой (прилагаемых) нотариально удостоверенной доверенности (удостоверенных доверенностях).

Приложение:

1. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата (нотариально удостоверенные доверенности на уполномоченных представителей по финансовым вопросам кандидата), _____ штук на _____ листах.

2. Письменное согласие уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам кандидата осуществлять указанную деятельность, _____ штук на _____ листах.

3. Копия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации (оригинал паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, предъявляется при представлении в Центральную избирательную комиссию Российской Федерации документов для регистрации уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам).

Кандидат на должность Президента Российской Федерации
		(подпись)				(инициалы, фамилия)
								(дата)