Приложение N 7 (рекомендуемая форма). Согласие уполномоченного представителя группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента РФ, осуществлять указанную деятельность

Приложение N 7
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации

Согласие

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации _________________________________________________________________________ __.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

Сведения о себе:

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта

,

или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

,

населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона -

.

(указывается с телефонным кодом)

(подпись)

(дата)