Приложение N 35 (рекомендуемая форма). Заявление гражданина о согласии быть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 35
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(рекомендуемая форма)

В ___________________________________ (наименование избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом ________________________________________

(указывается наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса от кандидата на должность Президента Российской Федерации _________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 16 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -										года,
			(число)			(месяц)			(год)
место рождения -											,
гражданство -											,
вид документа -											,
			(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, -											,
							(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан -
		(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
											,
заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства -
					(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -
											,
(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
телефон -											,
	(номер телефона с телефонным кодом)
адрес электронной почты -											.

		(подпись)
		(дата)