Приложение N 20 (рекомендуемая форма). Согласие уполномоченного представителя политической партии осуществлять указанную деятельность

Приложение N 20
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации

Согласие

Я, _________________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии _________________________________________________________________________ ___

(наименование политической партии)

на выборах Президента Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -								года,
		(число)		(месяц)			(год)
вид документа -									,
		(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, -
					(серия, номер паспорта
									,
или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан -									,
	(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -
(основное место работы или службы, занимаемая должность
									,
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
адрес места жительства -
			(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
									,
иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона -									.
		(указывается с телефонным кодом)

				(подпись)
				(дата)