Приложение N 21 (рекомендуемая форма). Заявление кандидата о его согласии баллотироваться на должность Президента РФ от политической партии

Приложение N 21
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации от политической партии _________________________________________________________________________ __

(наименование политической партии)

на выборах Президента Российской Федерации.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какой-либо иной политической партии на выдвижение меня кандидатом на должность Президента Российской Федерации, а также не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на данных выборах.

Ограничений, предусмотренных Федеральным законом "О выборах Президента Российской Федерации", препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

(год)

место рождения -

,

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

,

иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта или документа,

,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН -

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство -

,

срок проживания на территории Российской Федерации-

год(а)/лет,

(количество полных лет цифрами и прописью)

профессиональное образование -

(наименование организации,

осуществляющей образовательную деятельность, год ее окончания и реквизиты документа

,

об образовании и о квалификации (указываются при наличии профессионального образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

(при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

,

соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат),

(при наличии - сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;

,

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости),

(по желанию - принадлежность к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным

законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному

не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в данной

.

политической партии либо ином общественном объединении)

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)
			(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания. 1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. В строке "вид документа - " указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

3. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН - " не воспроизводятся.

4. При указании срока проживания на территории Российской Федерации обозначить, сколько полных лет кандидат постоянно проживает в Российской Федерации, цифрами и прописью.

5. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование - " не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер.

6. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"). Заполняется при наличии судимости.

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также соответственно слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость - ".

Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость - ".

7. Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность Президента Российской Федерации, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указываются по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом соответствующей политической партии, иного общественного объединения, в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".