Приложение N 32 (рекомендуемая форма). Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом политической партии

Приложение N 32
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом политической партии _________________________________________________________________________ ___

(наименование политической партии)

на выборах Президента Российской Федерации.

Сведения о себе:

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

(год)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное

место работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

,

иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

.

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

Копия приказа (иного документа) об освобождении меня от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) на период осуществления полномочий доверенного лица прилагается*.

				(подпись)
				(дата)

______________________________

* Указывается для лиц, находящихся на государственной или муниципальной службе.