Приложение N 19 (обязательная форма). Список уполномоченных представителей политической партии

Приложение N 19
(обязательная форма)

УТВЕРЖДЕНА постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

СПИСОК
уполномоченных представителей политической партии __________________________________________________________________________

(наименование политической партии)

на выборах Президента Российской Федерации

1.

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта или документа,

,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

,

(дата выдачи паспорта или документа,

,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

,

пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона -

.

(указывается с телефонным кодом)

2. _

3. _

(должность)*			(подпись)		(инициалы, фамилия)
МП политической партии

______________________________

* Лицо, уполномоченное в соответствии с уставом политической партии.

Примечание. В строке "вид документа -" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".