Приложение N 6 (обязательная форма). Список уполномоченных представителей группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации

Приложение N 6
(обязательная форма)

УТВЕРЖДЕНА постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

СПИСОК
уполномоченных представителей группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата)

1.

, дата рождения

года,

(фамилия, имя, отчество)

(число)

(месяц)

(год)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта или документа,

_________________________________________________________________

,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

,

пункта, улицы, номера дома и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

(основное место

работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона -

.

(указывается с телефонным кодом)

2. _

3 _

		(подпись лица, наделенного полномочиями на подписание документов группы избирателей)		(инициалы, фамилия лица, наделенного полномочиями на подписание документов группы избирателей)

Примечание. В строке "вид документа -" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".