Приложение N 28.1 (рекомендуемая форма). Заявление лица о его согласии быть доверенным лицом кандидата на выборах Президента РФ (машиночитаемый вид)

Приложение N 28.1
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(машиночитаемый вид, рекомендуемая форма)

Заявление лица о его согласии быть доверенным лицом кандидата на выборах Президента Российской Федерации

N п/п	Сведения, необходимые для ввода, при подготовке документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия
1	Фамилия доверенного лица
2	Имя доверенного лица
3	Отчество доверенного лица
4	Дата рождения доверенного лица
5	Вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) доверенного лица
6	Серия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, доверенного лица
7	Номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, доверенного лица
8	Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, доверенного лица
9	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства доверенного лица
10	Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства доверенного лица
11	Улица, номера дома и квартиры места жительства доверенного лица
12	Наименование государства (иного, чем Российская Федерация) (для доверенных лиц, проживающих за пределами территории Российской Федерации)
13	Основное место работы или службы доверенного лица (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
14	Занимаемая должность доверенного лица
15	Доверенное лицо находится на государственной или муниципальной службе
16	Наименование политической партии (для доверенного лица кандидата, выдвинутого политической партией)
17	Признак самовыдвижения кандидата
18	Фамилия кандидата
19	Имя кандидата
20	Отчество кандидата
21	Дата рождения кандидата