Приложение N 9 (рекомендуемая форма). Заявление кандидата о его согласии баллотироваться на должность Президента РФ в порядке самовыдвижения

Приложение N 9
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации в порядке самовыдвижения.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какой-либо политической партии на выдвижение меня кандидатом на выборах Президента Российской Федерации ___________________________.

(указывается дата голосования)

Ограничений, предусмотренных Федеральным законом "О выборах Президента Российской Федерации", препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -

года,

(число)

(месяц)

(год)

место рождения -

,

адрес места жительства -

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

,

иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа -

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -

(серия, номер паспорта или документа,

,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -

,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН -

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

гражданство -

,

срок проживания на территории Российской Федерации-

год(а)/лет,

(количество полных лет цифрами и прописью)

профессиональное образование -

(наименование организации,

осуществляющей образовательную деятельность, год ее окончания

,

и реквизиты документа об образовании и о квалификации (указываются при наличии профессионального образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

(при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

,

соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат),

(при наличии - сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;

,

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости),

(по желанию - принадлежность к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным

законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному

не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в данной

.

политической партии либо ином общественном объединении)

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)
			(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания. 1. Заявление может оформляться в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Принадлежность к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федеральног