Приложение N 12 (рекомендуемая форма). Доверенность на уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата (нотариально удостоверенные доверенности на уполномоченных представителей по финансовым вопросам кандидата)

Приложение N 12
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 22 ноября 2017 г. N 111/913-7

(рекомендуемая форма)

Доверенность

(число, месяц, год выдачи доверенности)

(место выдачи доверенности)

Я, _________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________ ___

дата и место рождения, гражданство, пол, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________ __,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина
								,
(фамилия, имя, отчество)
___________________, (дата рождения)			______________________, (гражданство)				__________________ , (пол)
адрес места жительства:
			(наименование субъекта Российской Федерации,
								,
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа				,				,
		(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)			(серия и номер документа)
выдан								,
	(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

быть моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам, связанным с участием в выборах Президента Российской Федерации, и совершать необходимые действия в пределах указанных полномочий*:

_________________________________________________________________________ ___.

Срок доверенности истекает** __________________, а в случае, если в соответствии с Федеральным законом "О выборах Президента Российской Федерации" ведется судебное разбирательство с участием соответствующего кандидата, - с момента вынесения окончательного решения судом.

Доверенность выдана без права передоверия.

Доверитель ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Оттиск печати для финансовых документов

Удостоверительная надпись нотариуса

______________________________

* При назначении уполномоченного представител